Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей пищеварительного тракта: 3 основных момента, обобщенных в одной статье

Подслизистые опухоли (SMT) желудочно-кишечного тракта представляют собой возвышенные поражения, исходящие из мышечной оболочки слизистой оболочки, подслизистой оболочки или собственной мышечной оболочки, а также могут быть внепросветными поражениями.С развитием медицинских технологий традиционные варианты хирургического лечения постепенно вступили в эру малоинвазивного лечения, такого как л.апароскопическая хирургия и роботизированная хирургия.Однако в клинической практике можно обнаружить, что «хирургия» подходит не всем пациентам.В последние годы ценность эндоскопического лечения постепенно привлекла внимание.Опубликована последняя версия консенсуса китайских экспертов по эндоскопической диагностике и лечению ЗМТ.В этой статье кратко изучите соответствующие знания.

1. Характер эпидемии СМТристика

(1) Заболеваемость СМТ неравномерен в различных отделах пищеварительного тракта, а желудок является наиболее распространенным местом СМТ.

Заболеваемость различнымиОтделы пищеварительного тракта неравномерны, чаще встречаются верхние отделы пищеварительного тракта.Из них 2/3 локализуются в желудке, за ним следуют пищевод, двенадцатиперстная кишка и толстая кишка.

(2) ГистопатологическийТипы SMT сложны, но большинство SMT являются доброкачественными образованиями и лишь немногие являются злокачественными.

A.SMT не включает в себяn-неопластические поражения, такие как эктопическая ткань поджелудочной железы и неопластические поражения.

Б. Среди опухолевых пораженийs, желудочно-кишечные лейомиомы, липомы, аденомы бруцелл, гранулезоклеточные опухоли, шванномы и гломусные опухоли в основном доброкачественные, и менее 15% могут проявляться как тканевые опухоли.

C. Строма желудочно-кишечного тракта.l опухоли (ГИСО) и нейроэндокринные опухоли (НЭО) при СМТ являются опухолями с определенным потенциалом злокачественности, но это зависит от ее размера, локализации и типа.

D. Расположение SMT связанок патологической классификации: а.Лейомиомы являются распространенным патологическим типом SMT пищевода, составляют от 60% до 80% SMT пищевода и чаще встречаются в среднем и нижнем сегментах пищевода;б. Патологические типы СМТ желудка относительно сложны: ГИСО, лейомиомиома.ма и внематочная поджелудочная железа являются наиболее распространенными.Среди СМП желудка ГИСО чаще всего обнаруживают на дне и теле желудка, лейомиома обычно локализуется в кардии и верхней части тела, наиболее распространены эктопическая и эктопическая поджелудочная железа.Липомы чаще встречаются в антральном отделе желудка;в.Липомы и кисты чаще встречаются в нисходящем и луковичном отделах двенадцатиперстной кишки;д.При СМП нижних отделов желудочно-кишечного тракта липомы преобладают в толстой кишке, а НЭО – в прямой кишке.

(3) Используйте КТ и МРТ для классификации, лечения и оценки опухолей.Для SMT, которые предположительно являются потенциально злокачественными или имеют большие опухоли (длинныедиаметр > 2 см), рекомендуется КТ и МРТ.

Другие методы визуализации, включая КТ и МРТ, также имеют большое значение для диагностики СМТ.Они могут напрямую отображать место возникновения опухоли, характер роста, размер поражения, форму, наличие или отсутствие дольков, плотность, гомогенность, степень усиления, контур границы и т. д., а также могут определить, есть ли и степень толщиныЧто еще более важно, эти визуализирующие исследования могут выявить, есть ли инвазия в соседние структуры поражения и есть ли метастазы в окружающую брюшину, лимфатические узлы и другие органы.Они являются основным методом клинической классификации, лечения и оценки прогноза опухолей.

(4) Отбор проб тканей не рекомендуется.Рекомендуется для доброкачественных СМТ, которые можно диагностировать с помощью традиционной эндоскопии в сочетании с ЭУЗИ, таких как липомы, кисты и эктопия поджелудочной железы.

При подозрении на злокачественность поражений или когда обычная эндоскопия в сочетании с ЭУЗИ не позволяет оценить доброкачественные или злокачественные поражения, можно использовать тонкоигольную аспирацию/биопсию под контролем ЭУЗ (эндоскопическая ультрасонография под контролем тонкой иглы).аспирационная аспирация/биопсия, EUS-FNA/FNB), инцизионная биопсия слизистой оболочки (биопсия с использованием слизистой оболочки, MIAB) и т. д. выполняют забор биопсии для предоперационной патологической оценки.Учитывая ограничения EUS-FNA и последующее влияние на эндоскопическую резекцию, для тех, кто имеет право на эндоскопическую операцию, при условии обеспечения полной резекции опухоли, отделения с зрелой технологией эндоскопического лечения могут лечиться опытными специалистами. Эндоскопист выполняет эндоскопическую резекцию непосредственно без получения предоперационного патологического диагноза.

Любой метод получения патологических образцов перед операцией является инвазивным и повреждает слизистую оболочку или вызывает спайку с подслизистой тканью, тем самым увеличивая сложность операции и, возможно, увеличивая риск кровотечения, перфорации.рацион и распространение опухоли.Таким образом, предоперационная биопсия не является обязательной.Необходимо, особенно для SMT, которые можно диагностировать с помощью традиционной эндоскопии в сочетании с EUS, таких как липомы, кисты и эктопия поджелудочной железы, не требуется забор тканей.

2. Эндоскопическое лечение SMTnt

(1)Принципы лечения

Поражения, которые не имеют метастазов в лимфатические узлы или имеют очень низкий риск метастазирования в лимфатические узлы, могут быть полностью удалены с использованием эндоскопических методов и имеют низкий риск остаточных явлений и рецидивов, подходят для эндоскопической резекции, если лечение необходимо.Полное удаление опухоли сводит к минимуму остаточную опухоль и риск рецидива.При эндоскопической резекции следует соблюдать принцип безопухолевого лечения и обеспечивать целостность капсулы опухоли во время резекции.

(2) Показания

i. Опухоли со злокачественным потенциалом, подозреваемые при предоперационном обследовании или подтвержденные патологией биопсии, особенно с подозрением на желудочно-кишечный тракт.ST при предоперационной оценке длины опухоли ≤2 см и низком риске рецидива и метастазирования, а также с возможностью полной резекции может быть удалена эндоскопически;для опухолей большого диаметра. При подозрении на ГИСО низкого риска >2 см, если лимфатический узел или отдаленные метастазы были исключены из предоперационной оценки, при условии, что опухоль может быть полностью удалена, эндоскопическая операция может быть выполнена опытными эндоскопистами в отделение с отработанной технологией эндоскопического лечения.резекция.

ii.Симптоматическая (например, кровотечение, обструкция) СМТ.

iii.Пациенты, у которых опухоль предположительно доброкачественная при предоперационном обследовании или патология подтверждена, но не может подвергаться регулярному наблюдению, или чьи опухоли увеличиваются в течение короткого периода времени в течение периода наблюдения и которые имеют сильное желаниее для эндоскопического лечения.

(3)Противопоказания

я.Определите поражения, которые у меня естьпривкус в лимфатических узлах или отдаленных участках.

ii.Для некоторых SMT с чистой лимфойnodeили отдаленных метастазов, для получения патологии необходима объемная биопсия, что можно рассматривать как относительное противопоказание.

iii.После подробного предоперационногоПри обследовании установлено, что общее состояние тяжелое и эндоскопическая операция невозможна.

Доброкачественные образования, такие как липома и эктопия поджелудочной железы, обычно не вызывают таких симптомов, как боль, кровотечение и обструкция.Когда СМТ проявляется эрозиями, язвами или быстро увеличивается в течение короткого периода времени, увеличивается вероятность того, что это злокачественное поражение.

(4)Выбор метода резекцииd

Эндоскопическая резекция петли: ДляSMT, которая является относительно поверхностной, выступает в полость, что определяется предоперационными исследованиями EUS и CT, и может быть полностью удалена за один раз с помощью петли, можно использовать эндоскопическую резекцию петли.

Отечественные и зарубежные исследования подтвердили, что он безопасен и эффективен при поверхностном ПМТ <2 см, риске кровотечения от 4% до 13% и перфорации.риск от 2% до 70%.

Эндоскопическая экскавация подслизистой оболочки, ESE: для SMT с большим диаметром ≥2 см или если предоперационные визуализирующие исследования, такие как EUS и CT, подтверждают это.при выступлении опухоли в полость возможно проведение ЭСЭ для эндоскопической рукавной резекции критических СМТ.

ESE следует техническим привычкамэндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD) и эндоскопическую резекцию слизистой оболочки, а также обычно использует круговой разрез вокруг опухоли для удаления слизистой оболочки, покрывающей SMT, и полного обнажения опухоли., для достижения цели сохранения целостности опухоли, повышения радикальности операции и снижения интраоперационных осложнений.При опухолях размером менее 1,5 см можно достичь 100% полной резекции.

Подслизистая туннельная эндоскопическая резекцияион, STER: для SMT, исходящего из собственной мышечной оболочки пищевода, ворот, малой кривизны тела желудка, антрального отдела желудка и прямой кишки, в которых легко создать туннели, а поперечный диаметр составляет ≤ 3,5 см, STER может быть предпочтительным. метод лечения.

STER — это новая технология, разработанная на основе пероральной эндоскопической сфинктеротомии пищевода (POEM) и являющаяся продолжением технологии ESD.нология.Частота блоковой резекции STER при лечении SMT достигает 84,9–97,59%.

Эндоскопическая полнослойная резекцияion,EFTR: Его можно использовать для SMT, когда трудно установить туннель или где максимальный поперечный диаметр опухоли составляет ≥3,5 см и не подходит для STER.Если опухоль выступает под пурпурную оболочку или вырастает за пределы части полости и во время операции обнаруживается, что опухоль плотно прилегает к серозному слою и ее невозможно отделить, ее можно использовать.ЭФТР проводит эндоскопическое лечение.

Правильное зашивание перфорациисайт после EFTR – это ключ к успеху EFTR.Чтобы точно оценить риск рецидива опухоли и снизить риск ее диссеминации, во время ЭФТР не рекомендуется разрезать и удалять резецированный образец опухоли.Если необходимо удалить опухоль по частям, сначала необходимо зашить перфорацию, чтобы снизить риск обсеменения и распространения опухоли.Некоторые методы наложения швов включают в себя: шов с металлическим зажимом, шов с присоской, метод наложения заплатки на сальник, метод «сушивания кошелька» с использованием нейлоновой веревки в сочетании с металлическим зажимом, система закрытия металлических зажимов с граблями (над зажимом эндоскопа, OTSC), шов OverStitch и другие. новые технологии лечения травм желудочно-кишечного тракта, борьбы с кровотечениями и т. д.

(5)Послеоперационные осложнения

Интраоперационное кровотечение: кровотечение, в результате которого уровень гемоглобина пациента падает более чем на 20 г/л.
Чтобы предотвратить массивное интраоперационное кровотечение,Во время операции следует выполнить достаточную подслизистую инъекцию, чтобы обнажить более крупные кровеносные сосуды и облегчить электрокоагуляцию для остановки кровотечения.Интраоперационное кровотечение можно лечить с помощью различных разрезных ножей, кровоостанавливающих щипцов или металлических зажимов, а также профилактического гемостаза обнаженных кровеносных сосудов, обнаруженных в процессе диссекции.

Послеоперационное кровотечение. Послеоперационное кровотечение проявляется рвотой с кровью, меленой или кровью в стуле.В тяжелых случаях может возникнуть геморрагический шок.Чаще всего это происходит в течение 1 недели после операции, но может возникнуть и через 2–4 недели после операции.

Послеоперационное кровотечение часто связано стакие факторы, как плохой послеоперационный контроль артериального давления и коррозия остаточных кровеносных сосудов желудочной кислотой.Кроме того, послеоперационное кровотечение также связано с локализацией заболевания и чаще встречается в антральном отделе желудка и нижней части прямой кишки.

Отсроченная перфорация: обычно проявляется вздутием живота, усилением боли в животе, признаками перитонита, лихорадкой, а визуализационное исследование показывает накопление газа или повышенное накопление газа по сравнению с предыдущим.

В основном это связано с такими факторами, как плохое зашивание ран, чрезмерная электрокоагуляция, слишком ранний подъем, чтобы передвигаться, слишком много еды, плохой контроль уровня сахара в крови и эрозия ран желудочной кислотой.а.Если рана большая или глубокая или рана имеет трещиныпри достоверных изменениях время постельного режима и время голодания должны быть соответствующим образом увеличены, а после операции следует провести декомпрессию желудочно-кишечного тракта (пациентам после операции на нижних отделах желудочно-кишечного тракта следует провести дренирование анального канала);б.Больные диабетом должны строго контролировать уровень сахара в крови;людям с небольшими перфорациями и легкими торакальными и абдоминальными инфекциями следует назначать такое лечение, как голодание, противоинфекционные меры и подавление кислоты;в.Пациентам с выпотом можно выполнить закрытый дренаж грудной клетки и пункцию брюшной полости. Для обеспечения беспрепятственного дренажа следует установить трубки;д.Если инфекция не может быть локализована после консервативного лечения или сочетается с тяжелой торакоабдоминальной инфекцией, следует как можно скорее выполнить хирургическую лапароскопию, а также выполнить заживление перфорации и дренирование брюшной полости.

Осложнения, связанные с газом: включая подкожнуюнеоозная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Интраоперационная подкожная эмфизема (проявляется как эмфизема на лице, шее, грудной стенке и мошонке) и медиастинальная пневмофизема (своспаление надгортанника можно обнаружить во время гастроскопии), обычно не требуют специального лечения, и эмфизема обычно проходит сама по себе.

Возникает тяжелый пневмоторакс dво время операции [давление в дыхательных путях превышает 20 мм рт. ст. во время операции

(1 мм рт. ст.=0,133 кПа), SpO2<90%, что подтверждено экстренной прикроватной рентгенографией грудной клетки], операцию часто можно продолжить после закрытой трансплантации грудной клетки.несовершеннолетний.

У пациентов с очевидным пневмоперитонеумом во время операции используйте иглу для пневмоперитонеума, чтобы проколоть точку МакФарланда.в правой нижней части живота, чтобы выпустить воздух, и оставить пункционную иглу на месте до конца операции, а затем удалить ее, убедившись, что газ не выделяется.

Желудочно-кишечный свищ: пищеварительная жидкость, образовавшаяся в результате эндоскопической операции, попадает в грудную или брюшную полость через утечку.
Часто встречаются пищеводно-средостенные свищи и пищеводно-грудные свищи.При возникновении свища выполните закрытый дренирование грудной клетки для поддержанияобеспечить плавный дренаж и обеспечить адекватную питательную поддержку.При необходимости можно использовать металлические зажимы и различные закрывающие устройства или полностью переработать покрытие.Стенты и другие методы используются для блокированиясвищ.Тяжелые случаи требуют незамедлительного хирургического вмешательства.

3. Послеоперационное ведение (фпродолжение)

(1) Доброкачественные поражения:Патология спредполагает, что доброкачественные образования, такие как липома и лейомиома, не требуют обязательного регулярного наблюдения.

(2) СМТ без злокачественныхмуравьиный потенциал:Например, при ректальных НЭО размером 2 см, а также при ГИСО среднего и высокого риска необходимо провести полное стадирование и тщательно рассмотреть возможность дополнительного лечения (хирургическое вмешательство, химиолучевая терапия, таргетная терапия).обращаться).Разработка плана должна основываться на междисциплинарных консультациях и на индивидуальной основе.

(3) SMT с низким потенциалом злокачественности:Например, ГИСО низкого риска необходимо оценивать с помощью ЭУЗИ или визуализации каждые 6–12 месяцев после лечения, а затем лечить в соответствии с клиническими инструкциями.

(4) SMT со средним и высоким потенциалом злокачественности:Если послеоперационная патология подтверждает наличие НЭО желудка 3-го типа, колоректального НЭО длиной >2 см и ГИСО среднего и высокого риска, необходимо провести полное стадирование и тщательно рассмотреть возможность дополнительного лечения (хирургическое вмешательство, химиолучевая терапия, таргетная терапия).обращаться).Составление плана должно основываться на[о нас 0118.docx]многопрофильная консультация и в индивидуальном порядке.