Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей пищеварительного тракта: 3 основных момента, обобщенных в одной статье

Подслизистые опухоли (ПО) желудочно-кишечного тракта представляют собой возвышающиеся над поверхностью образования, исходящие из мышечной оболочки, подслизистой основы или собственной мышечной оболочки, а также могут располагаться вне просвета кишечника. С развитием медицинских технологий традиционные хирургические методы лечения постепенно уступили место малоинвазивным, таким какАпароскопическая хирургия и роботизированная хирургия. Однако в клинической практике обнаруживается, что «хирургия» подходит не всем пациентам. В последние годы ценность эндоскопического лечения постепенно привлекает внимание. Опубликована последняя версия консенсуса китайских экспертов по эндоскопической диагностике и лечению СМТ. В этой статье кратко изложены соответствующие знания.

1. Характер эпидемии СМТристике

(1) Частота возникновения СМУровень T в разных отделах пищеварительного тракта неодинаков, а желудок является наиболее частым местом СМТ.

Частота возникновения различныхОтделы пищеварительного тракта распределены неравномерно, причём чаще встречается верхняя часть. Две трети приходится на желудок, далее следуют пищевод, двенадцатиперстная кишка и толстая кишка.

(2)Гистопатологическиеl типы СМТ являются сложными, но большинство СМТ являются доброкачественными новообразованиями, и только некоторые из них являются злокачественными.

A.SMT не включает в себяn-неопластические поражения, такие как эктопическая ткань поджелудочной железы и неопластические поражения.

Б.Среди опухолевых пораженийs, желудочно-кишечные лейомиомы, липомы, аденомы бруцеллезных клеток, гранулезоклеточные опухоли, шванномы и гломусные опухоли в основном являются доброкачественными, и менее 15% могут выглядеть как ткань Learn evil.

C. Гастроинтестинальная стромаl опухоли (ГИСО) и нейроэндокринные опухоли (НЭО) при СМТ являются опухолями с определенным злокачественным потенциалом, но это зависит от их размера, расположения и типа.

D. Расположение SMT связанок патологической классификации: а. Лейомиомы являются распространенным патологическим типом СМТ пищевода, составляя 60–80% всех СМТ пищевода, и чаще встречаются в средних и нижних отделах пищевода; б. Патологические типы СМТ желудка относительно сложны, с GIST, лейомиоНаиболее распространены ма и эктопированная поджелудочная железа. Среди СМТ желудка ГИСО чаще всего встречается в дне и теле желудка, лейомиома – в кардиальном отделе и верхней части тела, а эктопированная поджелудочная железа и эктопированная поджелудочная железа – наиболее распространены. Липомы чаще встречаются в антральном отделе желудка; c. Липомы и кисты чаще встречаются в нисходящей и луковичной частях двенадцатиперстной кишки; d. При СМТ нижних отделов желудочно-кишечного тракта липомы преобладают в толстой кишке, а НЭТ – в прямой кишке.

(3) Используйте КТ и МРТ для оценки степени злокачественности, лечения и оценки опухолей. Для опухолей гладкомышечных тканей, которые предположительно являются потенциально злокачественными или имеют большие размеры (длинныедиаметр > 2 см), рекомендуется проведение КТ и МРТ.

Другие методы визуализации, включая КТ и МРТ, также имеют большое значение для диагностики SMT. Они позволяют напрямую определить локализацию опухоли, характер роста, размер и форму очага, наличие или отсутствие дольчатости, плотность, однородность, степень контрастирования, контуры границ и т. д., а также определить наличие и степень утолщения.сканировании стенки желудочно-кишечного тракта. Что ещё важнее, эти методы визуализации позволяют выявить инвазию соседних структур опухоли и наличие метастазов в окружающую брюшину, лимфатические узлы и другие органы. Они являются основным методом клинической оценки, лечения и прогноза опухолей.

(4) Отбор образцов ткани не рекомендуется.рекомендуется для доброкачественных опухолей гладкомышечной ткани, которые можно диагностировать с помощью традиционной эндоскопии в сочетании с эндоскопическим УЗИ, таких как липомы, кисты и эктопическая поджелудочная железа.

При подозрении на злокачественность новообразований или когда традиционная эндоскопия в сочетании с ЭУС не позволяет оценить доброкачественные или злокачественные новообразования, можно использовать тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ЭУС (тонкоигольная биопсия под контролем эндоскопической ультрасонографии).Аспирационная биопсия (ЭУС-ТБА/ТБА), биопсия через разрез слизистой оболочки (биопсия с ассистированной мукозальной резекцией, МИАБ) и т.д. позволяют проводить забор биопсии для предоперационной патогистологической оценки. Учитывая ограничения ЭУС-ТБА и его влияние на эндоскопическую резекцию, для пациентов, подходящих для эндоскопической хирургии, при условии обеспечения полной резекции опухоли, опытные эндоскописты могут проводить эндоскопическую резекцию непосредственно в отделениях с развитыми технологиями эндоскопического лечения. Эндоскопист выполняет эндоскопическую резекцию без получения предоперационной патогистологической диагностики.

Любой метод получения патологических образцов перед операцией является инвазивным и может повредить слизистую оболочку или вызвать спайки с подслизистой тканью, тем самым увеличивая сложность операции и, возможно, увеличивая риск кровотечения, перфорациии диссеминация опухоли. Поэтому предоперационная биопсия не является обязательной. Необходима, особенно при опухолях гладкомышечных тканей, которые можно диагностировать с помощью традиционной эндоскопии в сочетании с эндоскопическим УЗИ, таких как липомы, кисты и эктопическая поджелудочная железа; забор ткани не требуется.

2. Эндоскопическое лечение SMTnt

(1)Принципы лечения

Очаги без метастазов в лимфатические узлы или с очень низким риском метастазов в лимфатические узлы могут быть полностью резецированы эндоскопически и имеют низкий риск остаточных явлений и рецидива, поэтому подходят для эндоскопической резекции при необходимости лечения. Полное удаление опухоли минимизирует остаточные явления и риск рецидива.При эндоскопической резекции необходимо соблюдать принцип безопухолевого лечения, а также обеспечивать целостность капсулы опухоли во время резекции.

(2)Показания

i. Опухоли со злокачественным потенциалом, подозреваемые при предоперационном обследовании или подтвержденные биопсией, особенно те, которые подозреваются в раке ЖКТST с предоперационной оценкой длины опухоли ≤2 см и низким риском рецидива и метастазирования, а также с возможностью полной резекции можно резецировать эндоскопически; для опухолей с большим диаметром При подозрении на GIST низкого риска >2 см, если в ходе предоперационной оценки были исключены лимфатические узлы или отдаленные метастазы, при условии гарантии того, что опухоль может быть полностью резецирована, эндоскопическую операцию могут выполнять опытные эндоскописты в отделении со зрелой технологией эндоскопического лечения. резекция.

ii. Симптоматическая (например, кровотечение, обструкция) СМТ.

iii.Пациенты, у которых при предоперационном обследовании предполагается доброкачественность опухолей или это подтверждено патологией, но которых невозможно регулярно наблюдать или чьи опухоли увеличиваются в течение короткого периода времени в период наблюдения, и которые имеют сильное желаниее для эндоскопического лечения.

(3)Противопоказания

i. Определите поражения, которые у меня естьвкусовой анализ на лимфатические узлы или отдаленные органы.

ii. Для некоторых случаев СМТ с чистой лимфомойnodeили при отдаленных метастазах для получения патологического материала требуется проведение объемной биопсии, что можно считать относительным противопоказанием.

iii. После детального предоперационного обследованияПри обследовании установлено, что общее состояние неудовлетворительное и проведение эндоскопической операции невозможно.

Доброкачественные образования, такие как липома и эктопия поджелудочной железы, обычно не вызывают таких симптомов, как боль, кровотечение и обструкция. При SЕсли МТ проявляется в виде эрозии, язвы или быстро увеличивается в течение короткого периода времени, то возрастает вероятность того, что это злокачественное поражение.

(4)Выбор метода резекцииd

Эндоскопическая резекция петлей: дляЕсли СМТ расположена относительно поверхностно, выступает в полость, что определяется с помощью предоперационных исследований ЭУС и КТ, и может быть полностью резецирована за один раз с помощью петли, можно использовать эндоскопическую резекцию с помощью петли.

Отечественные и зарубежные исследования подтвердили, что этот метод безопасен и эффективен при поверхностной СМТ <2 см, с риском кровотечения от 4% до 13% и перфорации.риск от 2% до 70%.

Эндоскопическая подслизистая экскавация (ЭСЭ): для СМТ с большим диаметром ≥2 см или если предоперационные визуальные исследования, такие как ЭУС и КТ, подтверждают этоЕсли опухоль выступает в полость, ЭСЭ можно использовать для эндоскопической рукавной резекции критических гладкомышечных опухолей.

ESE следует техническим привычкамЭндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) и эндоскопическая резекция слизистой оболочки, а также круговой разрез «откидной верх» вокруг опухоли обычно используются для удаления слизистой оболочки, покрывающей ПСО, и полного обнажения опухоли. Для сохранения целостности опухоли, повышения радикальности операции и снижения интраоперационных осложнений. При опухолях размером ≤1,5 см достигается 100% полная резекция.

Подслизистая туннельная эндоскопическая резекцияион, STER: Для SMT, берущих начало из мышечной оболочки пищевода, ворот, малой кривизны тела желудка, антрального отдела желудка и прямой кишки, в которых легко формируются туннели, а поперечный диаметр составляет ≤ 3,5 см, STER может быть предпочтительным методом лечения.

STER — это новая технология, разработанная на основе пероральной эндоскопической эзофагеальной сфинктеротомии (POEM) и являющаяся расширением технологии ESD.Частота резекции STER единым блоком при лечении SMT достигает 84,9–97,59%.

Эндоскопическая резекция на всю толщинуион, EFTR: может применяться при SMT в случаях, когда формирование туннеля затруднено или максимальный поперечный диаметр опухоли составляет ≥3,5 см и не подходит для STER. Если опухоль выступает под пурпурную мембрану или растёт за пределы полости, и во время операции обнаруживается её плотная связь с серозным слоем и её невозможно отделить, её можно использовать. EFTR позволяет проводить эндоскопическое лечение.

Правильное зашивание перфорацииМесто после ЭФТР является ключом к успеху ЭФТР. Для точной оценки риска рецидива опухоли и снижения риска распространения опухоли не рекомендуется иссекать и удалять резецированный образец опухоли во время ЭФТР. Если необходимо удалить опухоль по частям, необходимо предварительно зашить перфорацию, чтобы снизить риск распространения опухоли. К некоторым методам наложения швов относятся: шов металлической клипсой, шов с вакуумной клипсой, метод наложения шва сальником, метод «кисетного мешка» с использованием нейлоновой веревки в сочетании с металлической клипсой, система закрытия металлической клипсой Rake (с помощью клипсы over the scope, OTSC), шов OverStitch и другие новые технологии для лечения желудочно-кишечных травм и остановки кровотечений и т. д.

(5)Послеоперационные осложнения

Интраоперационное кровотечение: кровотечение, которое приводит к падению гемоглобина пациента более чем на 20 г/л.
Чтобы предотвратить массивное интраоперационное кровотечение,Во время операции необходимо выполнить достаточную инъекцию в подслизистую оболочку для обнажения крупных кровеносных сосудов и облегчения электрокоагуляции для остановки кровотечения. Интраоперационное кровотечение можно остановить с помощью различных ножей для рассечения, кровоостанавливающих щипцов или металлических клипс, а также профилактического гемостаза вскрытых кровеносных сосудов, обнаруженных во время препарирования.

Послеоперационное кровотечение: Послеоперационное кровотечение проявляется рвотой с кровью, меленой или кровью в стуле. В тяжёлых случаях может развиться геморрагический шок. Чаще всего оно возникает в течение 1 недели после операции, но может также возникнуть через 2–4 недели.

Послеоперационное кровотечение часто связано сТакие факторы, как недостаточный контроль артериального давления в послеоперационном периоде и разъедание остаточных кровеносных сосудов желудочной кислотой. Кроме того, послеоперационное кровотечение также зависит от локализации заболевания и чаще встречается в антральном отделе желудка и нижней части прямой кишки.

Отсроченная перфорация: обычно проявляется вздутием живота, усилением боли в животе, признаками перитонита, лихорадкой, а визуализационное исследование показывает скопление газа или повышенное скопление газа по сравнению с предыдущим.

Чаще всего это связано с такими факторами, как некачественное наложение швов на раны, чрезмерная электрокоагуляция, слишком ранний подъём, чтобы двигаться, слишком ранний приём пищи, плохой контроль уровня сахара в крови и эрозия ран желудочной кислотой. а. Если рана большая или глубокая, или рана имеет фиссурыизменения, подобные surelike, время постельного режима и время голодания должны быть соответствующим образом увеличены, и после операции должна быть выполнена желудочно-кишечная декомпрессия (пациентам после операции на нижних отделах желудочно-кишечного тракта следует провести дренаж анального канала); b. Пациентам с диабетом следует строго контролировать уровень сахара в крови; пациентам с небольшими перфорациями и легкими торакальными и абдоминальными инфекциями следует назначать лечение, такое как голодание, противоинфекционные средства и подавление кислотности; c. Пациентам с выпотом можно выполнить закрытое дренирование грудной клетки и пункцию брюшной полости. Для поддержания бесперебойного дренажа следует установить трубки; d. Если инфекцию не удается локализовать после консервативного лечения или она сочетается с тяжелой торакоабдоминальной инфекцией, следует как можно скорее выполнить хирургическую лапароскопию, а также выполнить устранение перфорации и дренирование брюшной полости.

Осложнения, связанные с газом: включая подкожныенеозная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Интраоперационная подкожная эмфизема (проявляется как эмфизема на лице, шее, грудной стенке и мошонке) и медиастинальная пневмофизема (с(воспаление надгортанника, которое можно обнаружить во время гастроскопии) обычно не требуют специального лечения, и эмфизема, как правило, проходит сама по себе.

Возникает тяжелый пневмотораксво время операции [давление в дыхательных путях превышает 20 мм рт. ст. во время операции

(1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), SpO2 < 90 %, подтверждено экстренной рентгенографией грудной клетки у постели больного], операцию часто можно продолжить после закрытой оксигенации грудной клеткив возрасте.

У пациентов с очевидным пневмоперитонеумом во время операции используйте иглу для пневмоперитонеума, чтобы проколоть точку Макфарланда.в правой нижней части живота, чтобы выпустить воздух, и оставьте пункционную иглу на месте до окончания операции, а затем удалите ее, убедившись, что не выделяется очевидный газ.

Желудочно-кишечный свищ: пищеварительная жидкость, образовавшаяся в результате эндоскопической операции, через отверстие попадает в грудную или брюшную полость.
Пищеводно-средостенные и эзофаготокальные свищи встречаются часто. При образовании свища необходимо выполнить закрытое дренирование грудной клетки для поддержанияОбеспечить беспрепятственный дренаж и адекватную нутритивную поддержку. При необходимости можно использовать металлические клипсы и различные запирающие устройства, или же можно полностью переработать покрытие. Для блокировки используются стенты и другие методы.Свищ. В тяжёлых случаях требуется немедленное хирургическое вмешательство.

3.Послеоперационное ведение (фпродолжение)

(1) Доброкачественные новообразования:Патология ссвидетельствует о том, что доброкачественные новообразования, такие как липома и лейомиома, не требуют обязательного регулярного наблюдения.

(2) SMT без злокачественных новообразованийпотенциал муравья:Например, при ректальных НЭТ размером 2 см и ГИСО среднего и высокого риска необходимо провести полное стадирование и настоятельно рассмотреть возможность дополнительных методов лечения (хирургическое вмешательство, химиолучевая терапия, таргетная терапия). Разработка плана лечения должна основываться на многопрофильной консультации и осуществляться на индивидуальной основе.

(3) Низкий злокачественный потенциал СМТ:Например, ГИСО низкого риска необходимо оценивать с помощью эндоскопического УЗИ или визуализации каждые 6–12 месяцев после лечения, а затем лечить в соответствии с клиническими инструкциями.

(4) СМТ со средним и высоким злокачественным потенциалом:Если послеоперационная гистология подтверждает наличие НЭТ желудка 3-го типа, НЭТ колоректального типа длиной более 2 см и ГИСО среднего и высокого риска, необходимо провести полное стадирование и настоятельно рассмотреть возможность дополнительных методов лечения (хирургическое вмешательство, химиолучевая терапия, таргетная терапия). Разработка плана лечения должна основываться на[о нас 0118.docx]многопрофильные консультации и на индивидуальной основе.