Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей пищеварительного тракта: 3 основных момента, обобщенных в одной статье

Подслизистые опухоли (SMT) желудочно-кишечного тракта представляют собой возвышающиеся поражения, происходящие из мышечной оболочки, подслизистой оболочки или собственной мышечной оболочки, а также могут быть внепросветными поражениями. С развитием медицинских технологий традиционные хирургические методы лечения постепенно вошли в эру минимально инвазивного лечения, такого как lапароскопическая хирургия и роботизированная хирургия. Однако в клинической практике можно обнаружить, что «хирургия» подходит не всем пациентам. В последние годы ценность эндоскопического лечения постепенно привлекла внимание. Была опубликована последняя версия китайского экспертного консенсуса по эндоскопической диагностике и лечению SMT. В этой статье мы кратко изучим соответствующие знания.

1. Характер эпидемии ЗСТристика

(1) Частота возникновения СМУровень T в разных отделах пищеварительного тракта неодинаков, а наиболее распространенным местом СМТ является желудок.

Частота возникновения различныхs части пищеварительного тракта неравномерны, причем верхние отделы пищеварительного тракта встречаются чаще. Из них 2/3 приходятся на желудок, за которым следуют пищевод, двенадцатиперстная кишка и толстая кишка.

(2)Гистопатологическиеl типы СМТ сложны, но большинство СМТ являются доброкачественными новообразованиями, и только некоторые из них являются злокачественными.

A.SMT не включает в себяn-неопластические поражения, такие как эктопическая ткань поджелудочной железы и неопластические поражения.

B.Среди опухолевых пораженийs, желудочно-кишечные лейомиомы, липомы, бруцеллезные аденомы, гранулезоклеточные опухоли, шванномы и гломусные опухоли в основном являются доброкачественными, и менее 15% могут проявляться как тканевое зло.

C. Гастроинтестинальная стромаl опухоли (ГИСО) и нейроэндокринные опухоли (НЭО) при СМТ являются опухолями с определенным злокачественным потенциалом, но это зависит от их размера, расположения и типа.

D. Расположение SMT связанок патологической классификации: а. Лейомиомы являются распространенным патологическим типом SMT в пищеводе, составляя 60–80 % пищеводных SMT, и чаще встречаются в средних и нижних отделах пищевода; б. Патологические типы желудочной SMT относительно сложны, с GIST, лейомиоma и эктопическая поджелудочная железа являются наиболее распространенными. Среди желудочных SMT GIST чаще всего обнаруживается в дне и теле желудка, лейомиома обычно располагается в кардии и верхней части тела, а эктопическая поджелудочная железа и эктопическая поджелудочная железа являются наиболее распространенными. Липомы чаще встречаются в антральном отделе желудка; c. Липомы и кисты чаще встречаются в нисходящей и луковичной частях двенадцатиперстной кишки; d. При SMT нижнего желудочно-кишечного тракта липомы преобладают в толстой кишке, тогда как НЭТ преобладают в прямой кишке.

(3)Используйте КТ и МРТ для оценки, лечения и градации опухолей. Для SMT, которые подозреваются как потенциально злокачественные или имеют большие опухоли (длинныедиаметр > 2 см), рекомендуется проведение КТ и МРТ.

Другие методы визуализации, включая КТ и МРТ, также имеют большое значение для диагностики SMT. Они могут напрямую отображать место возникновения опухоли, характер роста, размер поражения, форму, наличие или отсутствие дольчатости, плотность, однородность, степень усиления и контур границы и т. д., а также могут обнаружить, есть ли и степень утолщеннойening желудочно-кишечной стенки. Что еще более важно, эти визуальные исследования могут обнаружить, есть ли инвазия в соседние структуры поражения и есть ли метастазы в окружающей брюшине, лимфатических узлах и других органах. Они являются основным методом клинической классификации, лечения и оценки прогноза опухолей.

(4)Отбор образцов тканей не рекомендуется.рекомендуется для доброкачественных опухолей поджелудочной железы, которые можно диагностировать с помощью традиционной эндоскопии в сочетании с эндоУЗИ, таких как липомы, кисты и эктопическая поджелудочная железа.

При подозрении на злокачественность новообразований или в случае, когда традиционная эндоскопия в сочетании с ЭУС не позволяет оценить доброкачественные или злокачественные новообразования, можно использовать тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ЭУС (тонкоигольная аспирация под контролем эндоскопической ультрасонографии).аспирационная биопсия/биопсия иглы, EUS-FNA/FNB), биопсия разреза слизистой оболочки (биопсия с ассистированной мукозалинцизией, MIAB) и т. д. выполняют забор биопсии для предоперационной патологической оценки. Ввиду ограничений EUS-FNA и последующего воздействия на эндоскопическую резекцию, для тех, кто имеет право на эндоскопическую хирургию, при условии обеспечения возможности полной резекции опухоли, отделения со зрелой технологией эндоскопического лечения могут лечиться опытными эндоскопистами. Эндоскопист выполняет эндоскопическую резекцию напрямую, без получения предоперационной патологической диагностики.

Любой метод получения патологических образцов перед операцией является инвазивным и может повредить слизистую оболочку или вызвать адгезию к подслизистой ткани, тем самым увеличивая сложность операции и, возможно, увеличивая риск кровотечения, перфорацииратион и распространение опухоли. Поэтому предоперационная биопсия не обязательно необходима. Необходима, особенно для SMTs, которые можно диагностировать с помощью обычной эндоскопии в сочетании с EUS, например, липомы, кисты и эктопическая поджелудочная железа, забор ткани не требуется.

2. SMT эндоскопическое лечениеnt

(1)Принципы лечения

Очаги, которые не имеют метастазов в лимфатических узлах или имеют очень низкий риск метастазов в лимфатических узлах, могут быть полностью резецированы с использованием эндоскопических методов и имеют низкий риск остаточных явлений и рецидива, подходят для эндоскопической резекции, если лечение необходимо. Полное удаление опухоли минимизирует остаточную опухоль и риск рецидива.При эндоскопической резекции необходимо соблюдать принцип безопухолевого лечения, а также обеспечить целостность капсулы опухоли во время резекции.

(2)Показания

i.Опухоли со злокачественным потенциалом, подозреваемые при предоперационном обследовании или подтвержденные биопсией, особенно те, которые подозреваются в желудочно-кишечном тракте.ST с предоперационной оценкой длины опухоли ≤2 см и низким риском рецидива и метастазирования, а также с возможностью полной резекции, может быть эндоскопически резецирована; для опухолей с большим диаметром При подозрении на GIST низкого риска >2 см, если при предоперационной оценке были исключены лимфатические узлы или отдаленные метастазы, при условии гарантии того, что опухоль может быть полностью резецирована, эндоскопическая операция может быть выполнена опытными эндоскопистами в отделении со зрелой технологией эндоскопического лечения. резекция.

ii. Симптоматическая (например, кровотечение, обструкция) СМТ.

iii.Пациенты, у которых по результатам предоперационного обследования предполагается доброкачественность опухолей или это подтверждено патологией, но которых невозможно регулярно наблюдать или опухоли которых увеличиваются в течение короткого периода времени в период наблюдения, и которые имеют сильное желаниее для эндоскопического лечения.

(3)Противопоказания

i. Определите поражения, которые у меня естьдегустация в лимфатических узлах или отдаленных органах.

ii. Для некоторых SMT с чистой лимфомойnodeили отдаленных метастазах для получения патологического материала требуется объемная биопсия, что можно рассматривать как относительное противопоказание.

iii. После детального предоперационного обследованияПри обследовании установлено, что общее состояние пациента плохое и проведение эндоскопической операции невозможно.

Доброкачественные новообразования, такие как липома и эктопическая поджелудочная железа, обычно не вызывают таких симптомов, как боль, кровотечение и обструкция. Когда SМТ проявляется в виде эрозии, язвы или быстро увеличивается в размерах за короткий промежуток времени, что повышает вероятность злокачественного новообразования.

(4)Выбор метода резекцииd

Эндоскопическая резекция петли: дляЕсли СМТ расположена относительно поверхностно, выступает в полость, что определяется с помощью предоперационных исследований ЭУС и КТ, и может быть полностью резецирована за один раз с помощью петли, можно использовать эндоскопическую резекцию с помощью петли.

Отечественные и зарубежные исследования подтвердили, что этот метод безопасен и эффективен при поверхностной СМТ <2 см, при этом риск кровотечения составляет от 4% до 13% и возможна перфорация.риск от 2% до 70%.

Эндоскопическая подслизистая экскавация, ESE: для SMT с большим диаметром ≥2 см или если предоперационные визуальные исследования, такие как EUS и КТ, подтверждаютпри выступании опухоли в полость возможно применение ESE для эндоскопической рукавной резекции критических гладкомышечных опухолей.

ESE следует техническим привычкамэндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) и эндоскопическая резекция слизистой оболочки, и обычно использует круговой разрез «flip-top» вокруг опухоли для удаления слизистой оболочки, покрывающей SMT, и полного обнажения опухоли. , для достижения цели сохранения целостности опухоли, повышения радикальности операции и снижения интраоперационных осложнений. Для опухолей ≤1,5 ​​см может быть достигнута частота полной резекции 100%.

Подслизистая туннельная эндоскопическая резекцияион, STER: Для СМТ, исходящих из собственной мышечной оболочки пищевода, ворот, малой кривизны тела желудка, антрального отдела желудка и прямой кишки, в которых легко установить туннели, а поперечный диаметр составляет ≤ 3,5 см, STER может быть предпочтительным методом лечения.

STER — это новая технология, разработанная на основе пероральной эндоскопической эзофагеальной сфинктеротомии (POEM) и являющаяся расширением технологии ESD.nology. Частота резекции единым блоком STER для лечения SMT достигает 84,9% - 97,59%.

Эндоскопическая резекция на всю толщинуion,EFTR: может использоваться для SMT, где трудно установить туннель или где максимальный поперечный диаметр опухоли ≥3,5 см и не подходит для STER. Если опухоль выступает под пурпурную мембрану или растет за пределами части полости, и во время операции обнаруживается, что опухоль плотно прилегает к серозному слою и не может быть отделена, ее можно использовать. EFTR выполняет эндоскопическое лечение.

Правильное зашивание перфорацииместо после EFTR является ключом к успеху EFTR. Для точной оценки риска рецидива опухоли и снижения риска распространения опухоли не рекомендуется разрезать и удалять резецированный образец опухоли во время EFTR. Если необходимо удалить опухоль по частям, перфорацию необходимо сначала зашить, чтобы снизить риск распространения опухоли. Некоторые методы наложения швов включают: шов металлической скобой, шов с присасывающейся скобой, метод наложения шва сальниковой заплатой, метод «шва кошелькового мешка» из нейлоновой веревки в сочетании с металлической скобой, система закрытия металлической скобой Rake (over the scope clip, OTSC), шов OverStitch и другие новые технологии для лечения желудочно-кишечных травм и борьбы с кровотечением и т. д.

(5)Послеоперационные осложнения

Интраоперационное кровотечение: кровотечение, которое приводит к снижению гемоглобина пациента более чем на 20 г/л.
Чтобы предотвратить массивное интраоперационное кровотечение,Во время операции следует выполнить достаточную подслизистую инъекцию, чтобы обнажить более крупные кровеносные сосуды и облегчить электрокоагуляцию для остановки кровотечения. Интраоперационное кровотечение можно лечить с помощью различных ножей для разреза, гемостатических щипцов или металлических зажимов, а также профилактического гемостаза обнаженных кровеносных сосудов, обнаруженных в процессе рассечения.

Послеоперационное кровотечение: Послеоперационное кровотечение проявляется рвотой кровью, меленой или кровью в стуле. В тяжелых случаях может возникнуть геморрагический шок. Чаще всего это происходит в течение 1 недели после операции, но может также произойти через 2–4 недели после операции.

Послеоперационное кровотечение часто связано сТакие факторы, как плохой контроль артериального давления после операции и коррозия остаточных кровеносных сосудов желудочной кислотой. Кроме того, послеоперационное кровотечение также связано с локализацией заболевания и чаще встречается в антральном отделе желудка и нижней части прямой кишки.

Отсроченная перфорация: обычно проявляется вздутием живота, усилением боли в животе, признаками перитонита, лихорадкой, а визуализационное исследование показывает скопление газа или повышенное скопление газа по сравнению с предыдущим периодом.

Это в основном связано с такими факторами, как плохое наложение швов на раны, чрезмерная электрокоагуляция, слишком ранний подъем, чтобы двигаться, слишком ранний прием пищи, плохой контроль уровня сахара в крови и эрозия ран желудочной кислотой. а. Если рана большая или глубокая или рана имеет фиизменения, время постельного режима и время голодания должны быть соответствующим образом увеличены, а после операции следует провести желудочно-кишечную декомпрессию (пациентам после операции на нижнем отделе желудочно-кишечного тракта следует провести дренаж анального канала); б. Пациентам с диабетом следует строго контролировать уровень сахара в крови; лицам с небольшими перфорациями и легкими торакальными и абдоминальными инфекциями следует назначать такие методы лечения, как голодание, противоинфекционные средства и подавление кислотности; в. Пациентам с выпотом можно провести закрытое дренирование грудной клетки и пункцию брюшной полости. Для поддержания плавного дренажа следует установить трубки; г. Если инфекцию невозможно локализовать после консервативного лечения или она сочетается с тяжелой торакоабдоминальной инфекцией, следует как можно скорее провести хирургическую лапароскопию, а также выполнить устранение перфорации и дренаж брюшной полости.

Осложнения, связанные с газом: включая подкожныенеозная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Интраоперационная подкожная эмфизема (проявляется как эмфизема на лице, шее, грудной стенке и мошонке) и медиастинальная пневмофизема (с(выпячивание надгортанника, обнаруживаемое во время гастроскопии) обычно не требуют специального лечения, и эмфизема, как правило, проходит сама по себе.

Возникает тяжелый пневмоторакс.во время операции [давление в дыхательных путях превышает 20 мм рт. ст. во время операции

(1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), SpO2 < 90 %, подтверждено экстренной рентгенографией грудной клетки], операцию часто можно продолжить после закрытой грудной клеткив возрасте.

Для пациентов с очевидным пневмоперитонеумом во время операции используйте иглу для пневмоперитонеума для прокола точки Макфарланда.в правую нижнюю часть живота, чтобы выпустить воздух, и оставьте пункционную иглу на месте до конца операции, а затем извлеките ее, убедившись, что не выделяется явный газ.

Желудочно-кишечный свищ: пищеварительная жидкость, образовавшаяся в результате эндоскопической операции, через отверстие попадает в грудную или брюшную полость.
Пищеводно-средостенные свищи и эзофаготокальные свищи встречаются часто. После возникновения свища выполните закрытое дренирование грудной клетки для поддержанияв плавном дренаже и обеспечить адекватную питательную поддержку. При необходимости можно использовать металлические зажимы и различные закрывающие устройства, или же можно переработать полное покрытие. Стенты и другие методы используются для блокировкисвищ. Тяжелые случаи требуют немедленного хирургического вмешательства.

3.Послеоперационное ведение (фпродолжение)

(1) Доброкачественные новообразования:Патология ссвидетельствует о том, что доброкачественные новообразования, такие как липома и лейомиома, не требуют обязательного регулярного наблюдения.

(2) SMT без злокачественных новообразованийпотенциал муравья:Например, при ректальных НЭТ размером 2 см и ГИСО среднего и высокого риска необходимо провести полное стадирование и настоятельно рассмотреть возможность дополнительных методов лечения (хирургическое вмешательство, химиолучевая терапия, таргетная терапия). Формулировка плана должна основываться на многопрофильной консультации и на индивидуальной основе.

(3) Низкий злокачественный потенциал СМТ:Например, ГИСО низкого риска необходимо оценивать с помощью эндоУЗИ или визуализации каждые 6–12 месяцев после лечения, а затем лечить в соответствии с клиническими инструкциями.

(4) СМТ со средним и высоким злокачественным потенциалом:Если послеоперационная патология подтверждает наличие НЭО желудка 3-го типа, НЭО толстой кишки длиной >2 см и ГИСО среднего и высокого риска, следует провести полное стадирование и настоятельно рассмотреть возможность дополнительных методов лечения (хирургическое вмешательство, химиолучевая терапия, таргетная терапия). Формулировка плана должна основываться на[о нас 0118.docx]многопрофильные консультации и на индивидуальной основе.