Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей пищеварительного тракта: 3 основных момента, обобщенных в одной статье.

Подслизистые опухоли (ПСО) желудочно-кишечного тракта представляют собой приподнятые образования, исходящие из мышечной оболочки слизистой, подслизистого слоя или собственной мышечной оболочки, а также могут быть внепросветными образованиями. С развитием медицинских технологий традиционные хирургические методы лечения постепенно уступили место малоинвазивным методам, таким как...Апароскопическая хирургия и роботизированная хирургия. Однако в клинической практике может оказаться, что «хирургическое вмешательство» подходит не всем пациентам. В последние годы ценность эндоскопического лечения постепенно привлекает все больше внимания. Опубликована последняя версия китайского экспертного консенсуса по эндоскопической диагностике и лечению SMT. В данной статье кратко изложены соответствующие знания.

1. Эпидемические характеристики SMTристики

(1) Частота встречаемости СМТ-клеточная дистрофия неравномерна в различных отделах пищеварительного тракта, и желудок является наиболее распространенным местом локализации СМТ.

Частота возникновения различныхРасположение органов пищеварительного тракта неравномерно, при этом чаще встречаются верхние отделы пищеварительного тракта. Из них 2/3 приходится на желудок, за которым следуют пищевод, двенадцатиперстная кишка и толстая кишка.

(2) ГистопатологическийТипы подслизистых опухолей сложны, но большинство из них являются доброкачественными образованиями, и лишь немногие — злокачественными.

A.SMT не включает в себянеопластические поражения, такие как эктопическая ткань поджелудочной железы и другие неопластические поражения.

Б. Среди новообразованийГлюкозные лейомиомы, липомы, бруцеллезные аденомы, гранулезоклеточные опухоли, шванномы и гломусные опухоли в большинстве своем доброкачественные, и менее 15% могут проявляться в виде тканевых дефектов.

C. Желудочно-кишечная стромаГИСТ (гастроинтестинальные стромальные опухоли) и нейроэндокринные опухоли (НЭО) в SMT — это опухоли с определенным злокачественным потенциалом, но это зависит от их размера, локализации и типа.

D. Расположение SMT связаноК патологической классификации: а. Лейомиомы являются распространенным патологическим типом подслизистых опухолей пищевода, составляя от 60% до 80% всех подслизистых опухолей пищевода, и чаще встречаются в среднем и нижнем сегментах пищевода; б. Патологические типы подслизистых опухолей желудка относительно сложны и включают гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) и лейомиомы.Наиболее распространенными являются миома и эктопическая поджелудочная железа. Среди опухолей слизистой оболочки желудка гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) чаще всего обнаруживаются в дне и теле желудка, лейомиома обычно располагается в кардии и верхней части тела, а эктопическая поджелудочная железа и эктопическая поджелудочная железа встречаются чаще всего. Липомы чаще встречаются в антральном отделе желудка; c. Липомы и кисты чаще встречаются в нисходящей и луковичной частях двенадцатиперстной кишки; d. При опухолях слизистой оболочки нижнего отдела желудочно-кишечного тракта липомы преобладают в толстой кишке, тогда как нейроэндокринные опухоли (НЭО) преобладают в прямой кишке.

(3) Используйте КТ и МРТ для определения степени злокачественности, лечения и оценки опухолей. Для SMT, которые подозреваются в потенциальной злокачественности или имеют большие размеры (длинные).Рекомендуется проведение КТ и МРТ (диаметр > 2 см).

Другие методы визуализации, включая КТ и МРТ, также имеют большое значение для диагностики СМТ. Они позволяют непосредственно отображать местоположение опухоли, характер роста, размер, форму, наличие или отсутствие дольчатости, плотность, однородность, степень контрастирования и контуры границ и т. д., а также определять наличие и степень утолщения.расширению стенки желудочно-кишечного тракта. Что еще более важно, эти методы визуализации позволяют выявить инвазию в соседние структуры поражения, а также наличие метастазов в окружающей брюшине, лимфатических узлах и других органах. Они являются основным методом клинической оценки степени злокачественности, лечения и прогнозирования опухолей.

(4)Отбор образцов тканей не является повторнымРекомендуется для доброкачественных подслизистых опухолей, которые можно диагностировать с помощью обычной эндоскопии в сочетании с эндоскопическим ультразвуковым исследованием, таких как липомы, кисты и эктопическая поджелудочная железа.

При подозрении на злокачественное новообразование или в случаях, когда обычная эндоскопия в сочетании с эндоскопическим ультразвуковым исследованием не позволяет оценить доброкачественные или злокачественные образования, может быть использована тонкоигольная аспирационная биопсия/биопсия под контролем эндоскопического ультразвукового исследования (эндоскопическая ультразвуковая тонкоигольная биопсия).Биопсию проводят с помощью игольчатой ​​аспирации/биопсии (ЭУС-ТНА/ФНБ), биопсии слизистой оболочки (биопсия с помощью мукозального разреза, МИАБ) и др. для предоперационной патологической оценки. Учитывая ограничения ЭУС-ТНА и их влияние на эндоскопическую резекцию, для пациентов, которым показана эндоскопическая операция, при условии обеспечения полного удаления опухоли, в клиниках с отработанными эндоскопическими технологиями опытный эндоскопист может проводить эндоскопическую резекцию напрямую, без получения предоперационного патологического диагноза.

Любой метод получения патологических образцов до операции является инвазивным и может повредить слизистую оболочку или вызвать спайки с подслизистой тканью, что увеличит сложность операции и, возможно, повысит риск кровотечения.и распространение опухоли. Поэтому предоперационная биопсия не является обязательной. Она необходима, особенно для подслизистых опухолей, которые можно диагностировать с помощью обычной эндоскопии в сочетании с эндоскопическим ультразвуковым исследованием, таких как липомы, кисты и эктопическая поджелудочная железа, при этом забор образцов ткани не требуется.

2. Эндоскопическое лечение SMTnt

(1) Принципы лечения

Опухоли, не имеющие метастазов в лимфатические узлы или имеющие очень низкий риск метастазирования в лимфатические узлы, которые могут быть полностью удалены эндоскопическим методом и имеют низкий риск остаточных опухолевых клеток и рецидива, подходят для эндоскопической резекции, если необходимо лечение. Полное удаление опухоли минимизирует остаточные опухолевые клетки и риск рецидива.При эндоскопической резекции следует придерживаться принципа лечения, исключающего наличие опухоли, и обеспечить целостность капсулы опухоли во время операции.

(2)Показания

i. Опухоли с потенциалом злокачественного перерождения, заподозренные при предоперационном обследовании или подтвержденные биопсией, особенно те, которые подозреваются в желудочно-кишечном тракте.При предоперационной оценке длины опухоли ≤2 см и низкого риска рецидива и метастазирования, а также возможности полного удаления, эндоскопическое удаление возможно; при подозрении на ГИСТ низкого риска >2 см, если в ходе предоперационной оценки исключены метастазы в лимфатические узлы или отдаленные органы, при условии обеспечения возможности полного удаления опухоли, эндоскопическое вмешательство может быть выполнено опытными эндоскопистами в отделении с развитой эндоскопической технологией.

ii. Симптоматическая (например, кровотечение, обструкция) СМТ.

iii. Пациенты, у которых по результатам предоперационного обследования или по данным патологоанатомического исследования опухоли предположительно доброкачественные, но которые не могут регулярно наблюдаться, или у которых опухоли увеличиваются в размерах в течение короткого периода времени в период наблюдения, и которые испытывают сильное желаниеe для эндоскопического лечения.

(3) Противопоказания

i. Выявить поражения, которые имеютТастазирование проводилось в лимфатические узлы или отдаленные участки.

ii. При некоторых СМТ с прозрачной лимфойnodeПри наличии отдаленных метастазов для получения патологических данных необходима биопсия, которая может рассматриваться как относительное противопоказание.

iii. После подробной предоперационной подготовкиВ результате обследования установлено, что общее состояние пациента плохое, и эндоскопическое вмешательство невозможно.

Доброкачественные новообразования, такие как липома и эктопическая поджелудочная железа, обычно не вызывают таких симптомов, как боль, кровотечение и обструкция. Когда SЕсли меланома проявляется в виде эрозии, язвы или быстро увеличивается в размерах за короткий период времени, вероятность злокачественного новообразования возрастает.

(4) Выбор метода резекцииd

Эндоскопическая резекция с помощью петли: дляЕсли подслизистая опухоль (SMT) расположена относительно поверхностно, выступает в полость, что определяется по результатам предоперационного эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ) и компьютерной томографии (КТ), и может быть полностью удалена за один раз с помощью петли, может быть использована эндоскопическая резекция петлей.

Исследования, проведенные как в стране, так и за рубежом, подтвердили безопасность и эффективность препарата при поверхностных опухолях мягких тканей размером <2 см, с риском кровотечения от 4% до 13% и перфорации.Риск составляет от 2% до 70%.

Эндоскопическая подслизистая экскавация (ЭПЭ): При подслизистых опухолях с большим диаметром ≥2 см или если предоперационные методы визуализации, такие как эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) и компьютерная томография (КТ), подтверждают наличие опухоли.Если опухоль выступает в полость, эндоскопическая спондилодезия (ЭСЭ) может быть использована для эндоскопической резекции критических подслизистых опухолей.

ESE следует техническим стандартамЭндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) и эндоскопическая резекция слизистой оболочки обычно выполняются с использованием кругового «откидного» разреза вокруг опухоли для удаления слизистой оболочки, покрывающей подслизистую опухоль, и полного обнажения опухоли. Это позволяет сохранить целостность опухоли, повысить радикальность операции и снизить количество интраоперационных осложнений. Для опухолей размером ≤1,5 ​​см может быть достигнута 100% полная резекция.

Эндоскопическая подслизистая туннельная резекцияМетод STER: Для опухолей поджелудочной железы, исходящих из мышечной оболочки пищевода, ворот желудка, малой кривизны тела желудка, антрального отдела желудка и прямой кишки, где легко образуются туннели, и поперечный диаметр составляет ≤ 3,5 см, метод STER может быть предпочтительным методом лечения.

STER — это новая технология, разработанная на основе пероральной эндоскопической сфинктеротомии пищевода (POEM) и являющаяся расширением технологии ESD.нология. Показатель резекции единым блоком STER при лечении SMT достигает 84,9%–97,59%.

Эндоскопическая резекция на всю толщину стенкиЭндоскопическая эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭФТР) может применяться при подслизистых опухолях (ПМО) в случаях, когда сложно создать туннель или когда максимальный поперечный диаметр опухоли составляет ≥3,5 см, и ЭФТР не подходит для этой процедуры. Если опухоль выступает под пурпурную мембрану или распространяется за пределы полости, и во время операции обнаруживается, что опухоль плотно прилегает к серозной оболочке и ее невозможно отделить, также может быть использована ЭФТР. ЭФТР обеспечивает эндоскопическое лечение.

Правильное ушивание перфорацииКлючевым фактором успеха ЭФТР является правильное расположение удаленной части опухоли после ЭФТР. Для точной оценки риска рецидива опухоли и снижения риска ее распространения не рекомендуется рассекать и удалять удаленный образец опухоли во время ЭФТР. Если необходимо удалить опухоль по частям, перфорацию следует сначала зашить, чтобы снизить риск распространения опухоли. К методам наложения швов относятся: шов с металлическими зажимами, шов с вакуумными зажимами, техника наложения швов на сальниковую заплату, метод «мешочкового шва» с использованием нейлоновой нити в сочетании с металлическим зажимом, система закрытия металлическими зажимами (Over the Scopus Clip, OTSC), шов OverStitch и другие новые технологии для восстановления повреждений желудочно-кишечного тракта и остановки кровотечения и т.д.

(5) Послеоперационные осложнения

Интраоперационное кровотечение: кровотечение, при котором уровень гемоглобина у пациента снижается более чем на 20 г/л.
Для предотвращения массивного интраоперационного кровотечения,Во время операции следует выполнить достаточное подслизистое введение препарата, чтобы обнажить более крупные кровеносные сосуды и облегчить электрокоагуляцию для остановки кровотечения. Интраоперационное кровотечение можно остановить с помощью различных разрезных ножей, гемостатических щипцов или металлических зажимов, а также профилактического гемостаза обнаженных кровеносных сосудов, обнаруженных в процессе диссекции.

Послеоперационное кровотечение: Послеоперационное кровотечение проявляется рвотой с кровью, меленой или кровью в стуле. В тяжелых случаях может развиться геморрагический шок. Чаще всего оно возникает в течение 1 недели после операции, но может также появиться через 2–4 недели.

Послеоперационное кровотечение часто связано сК факторам риска относятся плохой контроль артериального давления в послеоперационном периоде и повреждение остаточных кровеносных сосудов желудочной кислотой. Кроме того, послеоперационное кровотечение также связано с локализацией заболевания и чаще встречается в антральной части желудка и нижней части прямой кишки.

Отсроченная перфорация: обычно проявляется вздутием живота, усилением боли в животе, признаками перитонита, лихорадкой, а при визуализационном исследовании выявляется скопление газа или увеличение его количества по сравнению с исходным уровнем.

В основном это связано с такими факторами, как некачественное наложение швов на раны, чрезмерная электрокоагуляция, слишком ранний подъем для передвижения, слишком ранний прием пищи, плохой контроль уровня сахара в крови и эрозия ран желудочной кислотой. а. Если рана большая или глубокая, или если рана имеет трещины.а. При определенных изменениях следует соответствующим образом продлить постельный режим и голодание, а также провести декомпрессию желудочно-кишечного тракта после операции (пациентам после операций на нижних отделах желудочно-кишечного тракта следует проводить дренирование анального канала); б. Пациентам с сахарным диабетом следует строго контролировать уровень сахара в крови; пациентам с небольшими перфорациями и легкими инфекциями грудной клетки и брюшной полости следует назначать такие методы лечения, как голодание, противоинфекционные процедуры и подавление кислотности; в. При наличии выпота можно провести закрытое дренирование грудной клетки и пункцию брюшной полости. Для обеспечения беспрепятственного оттока следует установить дренажные трубки; г. Если инфекцию не удается локализовать после консервативного лечения или она сочетается с тяжелой торакоабдоминальной инфекцией, следует как можно скорее выполнить хирургическую лапароскопию, а также ушивание перфорации и дренирование брюшной полости.

Осложнения, связанные с газами: в том числе подкожныекровянистая эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Интраоперационная подкожная эмфизема (проявляющаяся в виде эмфиземы на лице, шее, грудной стенке и мошонке) и медиастинальная пневмофизема (s)Отек надгортанника, который можно обнаружить при гастроскопии, обычно не требует специального лечения, и эмфизема, как правило, проходит сама по себе.

Тяжелый пневмоторакс возникает в результатево время операции [давление в дыхательных путях превышает 20 мм рт. ст. во время операции]

(1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), SpO2 < 90%, подтверждено экстренной рентгенографией грудной клетки у постели больного], операцию часто можно продолжить после закрытой дренировки грудной клетки.изображение.

У пациентов с явным пневмоперитонеумом во время операции следует использовать пневмоперитонеальную иглу для пункции точки Макфарланда.В правый нижний отдел живота делают пункцию для удаления воздуха, иглу оставляют на месте до конца операции, а затем удаляют после того, как убеждаются в отсутствии явного выхода газа.

Желудочно-кишечный свищ: пищеварительная жидкость, образующаяся в результате эндоскопической операции, попадает в грудную или брюшную полость через отверстие.
Пищеводно-средостенные и пищеводно-грудные свищи встречаются часто. При возникновении свища необходимо провести закрытое дренирование грудной клетки для поддержания целостности дыхательных путей.для беспрепятственного дренажа и обеспечения адекватной питательной поддержки. При необходимости можно использовать металлические зажимы и различные закрывающие устройства, или же можно полностью переработать покрытие. Для блокировки используются стенты и другие методы.фистула. В тяжелых случаях требуется незамедлительное хирургическое вмешательство.

3. Послеоперационное ведение (f)(продолжение)

(1) Доброкачественные поражения:ПатологияЭто позволяет предположить, что доброкачественные новообразования, такие как липома и лейомиома, не требуют обязательного регулярного наблюдения.

(2) SMT без злокачественныхмуравьиный потенциал:Например, при нейроэндокринных опухолях прямой кишки размером 2 см и гастроинтестинальных стромальных опухолях среднего и высокого риска следует провести полное стадирование и серьезно рассмотреть дополнительные методы лечения (хирургическое вмешательство, химиолучевая терапия, таргетная терапия). План лечения должен основываться на междисциплинарных консультациях и индивидуальном подходе.

(3) Низкий злокачественный потенциал SMT:Например, при гастроинтестинальной стромальной опухоли низкого риска необходимо проводить обследование с помощью эндоскопического ультразвукового исследования или других методов визуализации каждые 6–12 месяцев после лечения, а затем лечиться в соответствии с клиническими рекомендациями.

(4) SMT со средним и высоким злокачественным потенциалом:Если послеоперационное патологическое исследование подтверждает наличие нейроэндокринной опухоли желудка 3-го типа, нейроэндокринной опухоли толстой кишки длиной >2 см и гастроинтестинальной стромальной опухоли среднего и высокого риска, следует провести полное стадирование и серьезно рассмотреть дополнительные методы лечения (хирургическое вмешательство, химиолучевая терапия, таргетная терапия). План лечения должен основываться на следующих критериях:[about us 0118.docx]Междисциплинарные консультации, а также индивидуальные консультации.