Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей пищеварительного тракта: 3 основных пункта, обобщенные в одной статье

Подслизистые опухоли (SMT) желудочно -кишечного тракта являются повышенными поражениями, происходящими из слизистой оболочки мышечной, подслизистовой или мускулярной проприи, а также могут быть экстралюминальные поражения. С разработкой медицинских технологий традиционные варианты хирургического лечения постепенно вступили в эру минимально инвазивного лечения, такого как LАпароскопическая хирургия и роботизированная хирургия. Однако в клинической практике можно обнаружить, что «хирургия» не подходит для всех пациентов. В последние годы ценность эндоскопического лечения постепенно привлекла внимание. Была выпущена последняя версия китайского экспертного консенсуса по эндоскопической диагностике и лечению SMT. Эта статья кратко изучит соответствующие знания.

1.SMT Эпидемия Чаратаристика

(1) Заболеваемость SMT неровный в различных частях пищеварительного тракта, а желудок является наиболее распространенным местом для SMT.

Частота вариоуS -части пищеварительного тракта неровные, а верхний пищеварительный тракт чаще встречается. Из них 2/3 встречаются в желудке, за которым следует пищевод, двенадцатиперстная кишка и толстая кишка.

(2) ГистопатологикаL -типы SMT сложны, но большинство SMT являются доброкачественными поражениями, и лишь немногие являются злокачественными.

A.SMT включает нетN-неопластические поражения, такие как эктопическая ткань поджелудочной железы и опухолевые поражения.

B. Among опухолевое поражениеS, желудочно -кишечные лейомиомы, липомы, аденомы Brucella, опухоли гранулезы, шванномы и опухоли Glomus в основном доброкачественные, а менее 15% могут появляться как ткани.

C.gastrointestinal StromaL опухоли (GIST) и нейроэндокринные опухоли (NET) в SMT являются опухолями с определенным злокачественным потенциалом, но это зависит от его размера, местоположения и типа.

D. Расположение SMT связанок патологической классификации: а. Лейомиомы являются общим патологическим типом SMT в пищеводе, составляя от 60% до 80% мам пищевода и чаще встречаются в средних и нижних сегментах пищевода; B. Патологические типы желудочного SMT являются относительно сложными, с GIST, ЛейомиоМа и эктопическая поджелудочная железа являются наиболее распространенными. Среди SMT желудка, GIST чаще всего встречается в глазном дне и теле желудка, лейомиома обычно расположена в кардии и верхней части тела, а в эктопической поджелудочной железе и эктопической поджелудочной железе встречаются. Липомы чаще встречаются в желудочном антруме; в Липомы и кисты чаще встречаются в нисходящих и выпуклых частях двенадцатиперстной кишки; дюймовый В SMT нижнего желудочно -кишечного тракта липомы преобладают в толстой кишке, в то время как NET преобладают в прямой кишке.

(3) Используйте КТ и МРТ для оценки, лечения и оценки опухолей. Для SMT, которые подозреваются в том, что они потенциально злокачественные или имеют большие опухоли (длинныеДиаметр> 2 см), КТ и МРТ рекомендуются.

Другие методы визуализации, включая КТ и МРТ, также имеют большое значение для диагностики SMT. Они могут непосредственно отображать местоположение возникновения опухоли, паттерна роста, размер поражения, формы, присутствия или отсутствия лобуляции, плотности, гомогенности, степени улучшения и граничного контура и т. Д., И могут найти и степень толстыхНарушение стенки желудочно -кишечного тракта. Важно, что эти исследования визуализации могут определить, существует ли инвазия соседних структур поражения и существует метастазирование в окружающей брюшине, лимфатических узлах и других органах. Они являются основным методом для оценки клинической оценки, лечения и прогноза опухолей.

(4) выборка ткани не является RecoMmeded для доброкачественных SMT, которые могут быть диагностированы с помощью обычной эндоскопии в сочетании с EUS, такими как липомы, кисты и эктопическая поджелудочная железа.

Для поражений, подозреваемых в злокачественном или когда обычная эндоскопия, в сочетании с EUS, не могут оценить доброкачественные или злокачественные поражения, может использоваться аспирация/биопсия под управлением EUS (эндоскопическая ультрасонографияЭдле аспирация/биопсия, EUS-FNA/FNB), биопсия разреза слизистой оболочки (биопсия с помощью слизистой оболочки, MIAB) и т. Д. Выполняйте отбор проб биопсии для предоперационной патологической оценки. Ввиду ограничений EUS-FNA и последующего воздействия на эндоскопическую резекцию для тех, кто имеет право на эндоскопическую хирургию, на предпосылку обеспечения того, чтобы опухоль была полностью резецирована, единицы со зрелой эндоскопической технологией можно лечить с помощью опытных Эндоскопист выполняет эндоскопическую резекцию непосредственно без получения предоперационной патологической диагностики.

Любой метод получения патологических образцов до операции является инвазивным и повредит слизистую оболочку или вызвал адгезию для подслизистогорацион и распространение опухоли. Следовательно, предоперационная биопсия не обязательно необходима. Необходимо, особенно для SMT, которые могут быть диагностированы с помощью обычной эндоскопии в сочетании с EUS, такими как липомы, кисты и эктопическая поджелудочная железа, выборка тканей не требуется.

2.SMT Эндоскопическое лечениеnt

(1) Принципы лечения

Повреждения, которые не имеют метастазирования лимфатических узлов или очень низкий риск метастазирования лимфатических узлов, могут быть полностью резализированы с использованием эндоскопических методов и имеют низкий риск остаточного и рецидива, подходящие для эндоскопической резекции, если необходимо лечение. Полное удаление опухоли сводит к минимуму остаточную опухоль и риск рецидива. АПринцип лечения без опухолей должен соблюдаться во время эндоскопической резекции, а целостность капсулы опухоли должна быть обеспечена во время резекции.

(2) Показания

И.ST с предоперационной оценкой длины опухоли ≤2см и низким риском рецидива и метастазирования, а также с возможностью полной резекции может быть эндоскопически резецирован; Для опухолей с длинным диаметром для подозрений на GIST с низким риском> 2 см, если лимфатические узлы или отдаленные метастазии были исключены из предоперационной оценки, на предпосыл Устройство с зрелой эндоскопической технологией лечения. резекция.

II Симптоматическое (например, кровотечение, обструкция) smt.

III.Patients, чьи опухоли предположительно являются доброкачественными при предоперационном обследовании или подтверждены патологией, но нельзя регулярно следовать или опухоли которых увеличиваются в течение короткого периода времени в течение периода последующего наблюдения и у кого есть сильный желаниеE для эндоскопического лечения.

(3) Противопоказания

я. Определите поражения, которые у меня естьна вкус к лимфатическим узлам или отдаленным участкам.

II Для SMT с чистой лимфойnodeили отдаленные метастазии, для получения патологии необходима объемная биопсия, которую можно рассматривать как относительное противопоказание.

iii. После подробного предоперационногоОценка, определяется, что общее состояние плохое, а эндоскопическая хирургия невозможна.

Доброкачественные поражения, такие как липома и эктопическая поджелудочная железа, как правило, не вызывают такие симптомы, как боль, кровотечение и обструкция. Когда сMT проявляется как эрозия, язва или быстро увеличивается за короткий период времени, что вероятность того, что она является злокачественным поражением.

(4) Выбор резекции Method

Эндоскопическая резекция ловушки: дляSMT, который является относительно поверхностным, выступает в полость, как определяется предоперационными исследованиями EUS и CT, и может быть полностью резецирован с помощью ловушки, эндоскопической резекции SNARE можно использовать.

Внутренние и зарубежные исследования подтвердили, что он безопасен и эффективен при поверхностном SMT <2 см, с риском кровотечения от 4% до 13% и перфорациейРиск от 2% до 70%.

Эндоскопические подслизистые раскопки, ESE: для SMT с длинным диаметром ≥2 см или при предоперационных исследованиях визуализации, таких как EUS и CT, подтверждают THВ опухоли выступает в полость, ESE возможна для резекции критических SMT в эндоскопическом рукаве.

ESE следует техническим привычкамЭндоскопическая диссекция подслизистого подслива (ESD) и резекция эндоскопической слизистой оболочки и регулярно использует круглый разрез «переворот» вокруг опухоли, чтобы удалить слизистую оболочку, покрывающую SMT, и полностью подвергать опухоль. для достижения цели сохранения целостности опухоли, улучшения радикальности хирургии и снижения интраоперационных осложнений. Для опухолей ≤1,5 ​​см может быть достигнута полная скорость резекции 100%.

Подгрузочный туннельный эндоскопический резакИон, Ster: для SMT, происходящего из Muscularis Propria в пищеводе, Hilum, меньшей кривизны тела желудка, желудочной антрам и прямой кишке, которые легко установить туннели, а поперечный диаметр ≤ 3,5 см, стержень может быть предпочтительным. метод лечения.

STER - это новая технология, разработанная на основе эндоскопической эндоскопической сфинктеротомии пищевода (стихотворение), и является расширением технологии ESDнока. Коэффициент резекции en bloc STER для лечения SMT достигает 84,9% до 97,59%.

Эндоскопический резерв полной толщиныИон, EFTR: его можно использовать для SMT, где трудно установить туннель или где максимальный поперечный диаметр опухоли составляет ≥3,5 см и не подходит для STER. Если опухоль выступает под фиолетовой мембраной или растет за пределами полости, и обнаруживается, что опухоль жестко прилипает к слою серозы во время операции и не может быть разделена, ее можно использовать. EFTR выполняет эндоскопическое лечение.

Правильное заварение перфорацииСайт после EFTR является ключом к успеху EFTR. Чтобы точно оценить риск рецидивов опухоли и снизить риск распространения опухоли, не рекомендуется разрезать и удалять резецированный образец опухоли во время EFTR. Если необходимо удалить опухоль в кусках, перфорация должна быть отремонтирована сначала, чтобы снизить риск посева и распространения опухоли. Некоторые методы швов включают в себя: металлический шар, швар с всасыванием, техника омениментального шва, метод «Suut Suture Sucture». Новые технологии для ремонта травм желудочно -кишечных травм и борьбы с кровотечением и т. Д.

(5) послеоперационные осложнения

Интраоперационное кровотечение: кровотечение, которое вызывает падение гемоглобина пациента более 20 г/л.
Чтобы предотвратить массовое интраоперационное кровотечение,Достаточная инъекция подслизистой подставки должна быть выполнена во время операции, чтобы подвергать большие кровеносные сосуды и облегчить электрокоагуляцию, чтобы остановить кровотечение. Интраоперационное кровотечение можно лечить с помощью различных ножей, гемостатических щипцов или металлических зажимов, а также профилактического гемостаза открытых кровеносных сосудов, обнаруженных в процессе рассечения.

Послеоперационное кровотечение: послеоперационное кровотечение проявляется как рвота кровь, мелена или кровь в стуле. В тяжелых случаях может произойти геморрагический шок. Это в основном происходит в течение 1 недели после операции, но также может произойти через 2-4 недели после операции.

Послеоперационное кровотечение часто связано сТакие факторы, как плохой послеоперационный контроль артериального давления и коррозия остаточных кровеносных сосудов с помощью желудочной кислоты. Кроме того, послеоперационное кровотечение также связано с местоположением заболевания и чаще встречается в желудочном антруме и низкой прямой кишке.

Задержка перфорации: обычно проявляется как растяжение живота, ухудшение боли в животе, признаки перитонита, лихорадку и обследование визуализации показывает накопление газа или увеличение накопления газа по сравнению с ранее.

Это в основном связано с такими факторами, как плохое ушивание ран, чрезмерная электрокоагуляция, слишком рано вставать, чтобы перемещаться, есть слишком граф, плохой контроль сахара в крови и эрозию ран из -за желудочной кислоты. а Если рана большая или глубокая или рана имеет FISВерно-подобные изменения, время отдыха и время голодания должно быть надлежащим образом расширено, а после операции следует выполнять декомпрессию желудочно-кишечного тракта (пациенты после более низкой операции на желудочно-кишечном тракте должны иметь дренаж анального канала); беременный Пациенты с диабетом должны строго контролировать уровень сахара в крови; Те, у кого есть небольшие перфорации и легкие грудные и брюшные инфекции, должны быть даны обработки, такие как пост, противодействие и подавление кислоты; в Для тех, у кого есть выпот, закрытый дренаж грудной клетки и прокола для брюшной полости могут быть выполнены для поддержания гладкого дренажа; дюймовый Если инфекция не может быть локализована после консервативного лечения или сочетается с тяжелой грудной инфекцией, хирургическая лапароскопия должна выполняться как можно скорее, а также должно выполнять восстановление перфорации и брюшную дренаж.

Связанные с газом осложнения: включая подкотыNeous Emperyysema, пневумедиастин, пневмоторакса и пневмоперитонеум.

Интраоперационная подкожная эмфизема (показана как эмфизема на лице, шея, стена грудной клетки и мошонки) и средостенная пневмофизема (sВехин эпиглоттиса можно найти во время гастроскопии), как правило, не требует особого лечения, и эмфизема, как правило, разрешается сама по себе.

Тяжелая пневмоторакса происходит dОперация по уходу [давление дыхательных путей превышает 20 мм рт. Ст. Во время операции

(1 мм рт. Ст. = 0,133 кПа), SPO2 <90%, подтвержденный рентгеновским рентгеновским средством для аварийной прикроватной грудной клетки], операция часто можно продолжать после закрытой грудной клетки DRAнепревзойденный

Для пациентов с очевидным пневмоперитонеумом во время операции используйте пневмоперитонеум, чтобы проколоть точку McFarland PointВ правой нижней части брюшной полости сдуть воздух, и оставьте игольку прокола на месте до конца операции, а затем удалите его после подтверждения того, что очевидный газ не разряжен.

Желудочно -кишечный свищ: пищеварительная жидкость, вызванная эндоскопической хирургией, впадает в грудную или брюшную полость через утечку.
Столы пищевода и пищеводные фистулы распространены. Как только свинв плавном дренаже и обеспечить адекватную поддержку питания. При необходимости можно использовать металлические зажимы и различные закрывающие устройства, или полное покрытие может быть переработано. Стенты и другие методы используются для блокировкисвищ. Тяжелые случаи требуют быстрого хирургического вмешательства.

3. Постаоперационное управление (фохрана)

(1) Доброкачественные поражения:Патология сУггесты, которые доброкачественные поражения, такие как липома и лейомиома, не требуют обязательного регулярного наблюдения.

(2) SMT без злокачественногоПотенциал муравья:Например, ректальные сети 2 см, а также GIST среднего и высокого риска должны быть выполнены, и следует сильно рассмотреть дополнительные методы лечения (хирургия, химиолучевая терапия, целевая терапия). обращаться). Формулирование плана должна основываться на междисциплинарных консультациях и на индивидуальной основе.

(3) Низкий злокачественный потенциал SMT:Например, GIST с низким риском необходимо оценить с помощью EUS или визуализации каждые 6-12 месяцев после лечения, а затем лечить в соответствии с клиническими инструкциями.

(4) SMT со средним и высоким злокачественным потенциалом:Если послеоперационная патология подтверждает желудочную сеть типа 3, колоректальную сеть с длиной> 2 см и среднего и высокого риска, необходимо провести полную стадию и следует сильно рассмотреть дополнительные методы лечения (хирургия, химиолучевая терапия, целевая терапия). обращаться). Формулировка плана должна основываться на[О нас 0118.docx] Междисциплинарная консультация и на индивидуальной основе.