ЭРХПГ является важной технологией диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.После того, как оно появилось, оно дало много новых идей для лечения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.Это не ограничивается «рентгенографией».Из оригинальной диагностической технологии она превратилась в новый тип.Методы лечения включают сфинктеротомию, удаление камней из желчных протоков, дренирование желчи и другие методы лечения заболеваний желчевыводящей и поджелудочной систем.
Вероятность успеха селективной интубации желчных протоков при ЭРХПГ может достигать более 90%, но все же есть случаи, когда затрудненный доступ к желчным протокам приводит к неудаче селективной интубации желчных протоков.Согласно последнему консенсусу по диагностике и лечению ЭРХПГ, трудную интубацию можно определить как: время селективной интубации желчных протоков главного соска обычной ЭРХПГ составляет более 10 минут или количество попыток интубации более 5 раз.Если при выполнении ЭРХПГ интубация желчных протоков в некоторых случаях затруднена, следует вовремя выбрать эффективные стратегии, чтобы повысить вероятность успеха интубации желчных протоков.В этой статье проводится систематический обзор нескольких вспомогательных методов интубации, используемых для решения сложных интубаций желчных протоков, с целью предоставить теоретическую основу для клинических эндоскопистов для выбора стратегии реагирования, когда они сталкиваются с трудной интубацией желчных протоков при ЭРХПГ.
I. Техника одиночного проводника, SGT
Техника СГТ заключается в использовании контрастного катетера для продолжения попыток интубации желчного протока после того, как проводник войдет в проток поджелудочной железы.На заре развития технологии ЭРХПГ СГТ была распространенным методом сложной интубации желчных путей.Его преимущество в том, что он прост в эксплуатации, фиксирует сосок и может занимать отверстие протока поджелудочной железы, облегчая поиск отверстия желчного протока.
В литературе имеются сообщения о том, что после неудачной традиционной интубации выбор интубации с помощью СГТ может успешно завершить интубацию желчных протоков примерно в 70–80% случаев.В отчете также отмечается, что в случае отказа SGT даже корректировка и применение двойногопроводникТехнология не улучшила вероятность успеха интубации желчных протоков и не снизила частоту развития панкреатита после ЭРХПГ (ПЭП).
Некоторые исследования также показали, что вероятность успеха интубации СГТ ниже, чем при двойной интубации.проводниктехнология и технология транспанкреатической папиллярной сфинктеротомии.По сравнению с неоднократными попытками SGT, раннее внедрение двойногопроводниктехнология или технология предварительного разреза могут достичь лучших результатов.
С момента разработки ЭРХПГ было разработано множество новых технологий для сложной интубации.По сравнению с одиночнымпроводниктехнологии, преимущества более очевидны и уровень успеха выше.Поэтому одинокийпроводникВ настоящее время технология редко используется в клинической практике.
II.Техника двойной направляющей проволоки, DGT
DGT можно назвать методом захвата направителя протока поджелудочной железы, который заключается в том, чтобы оставить проводник, входящий в проток поджелудочной железы, чтобы проследить и занять его, а затем второй проводник можно повторно наложить над направителем протока поджелудочной железы.Селективная интубация желчных протоков.
Преимущества этого подхода:
(1) При содействиипроводник, отверстие желчного протока легче найти, что делает интубацию желчных протоков более плавной;
(2) Направляющая проволока может фиксировать сосок;
(3) Под руководством протока поджелудочной железыпроводник, можно избежать повторной визуализации протока поджелудочной железы, тем самым уменьшая стимуляцию протока поджелудочной железы, вызванную повторной интубацией.
Дюмонсо и др.заметили, что проводник и контрастный катетер могут быть вставлены в отверстие для биопсии одновременно, а затем сообщили об успешном случае применения метода оккупации протока поджелудочной железы и пришли к выводу, чтопроводникМетод захвата протока поджелудочной железы эффективен для интубации желчных протоков.ставка оказывает положительное влияние.
Исследование ДГТ, проведенное Лю Дереном и соавт.обнаружили, что после того, как ДГТ была выполнена пациентам с трудной интубацией желчных протоков с помощью ЭРХПГ, уровень успеха интубации достигал 95,65%, что было значительно выше, чем показатель успеха 59,09% при обычной интубации.
Проспективное исследование Wang Fuquan et al.отметили, что когда DGT применялся к пациентам с трудной интубацией желчных протоков с помощью ЭРХПГ в экспериментальной группе, показатель успешной интубации достигал 96,0%.
Вышеупомянутые исследования показывают, что применение ДГТ у пациентов с трудной интубацией желчных протоков для ЭРХПГ может эффективно повысить вероятность успеха интубации желчных протоков.
К недостаткам ДГТ в основном относятся следующие два момента:
(1) Поджелудочная железапроводникможет быть потерян во время интубации желчных протоков или второгопроводникможет снова попасть в проток поджелудочной железы;
(2) Этот метод не подходит для таких случаев, как рак головки поджелудочной железы, извитость протока поджелудочной железы и расщепление поджелудочной железы.
С точки зрения частоты ПКП частота ПКП при ДГТ ниже, чем при обычной интубации желчных протоков.Проспективное исследование показало, что частота ПКП после ДГТ составила только 2,38% у пациентов с ЭРХПГ с трудной интубацией желчных протоков.В некоторых литературных источниках указывается, что, хотя ДГТ имеет более высокий уровень успеха интубации желчных протоков, частота панкреатита после ДГТ все еще выше по сравнению с другими лечебными мерами, поскольку операция ДГТ может привести к повреждению протока поджелудочной железы и его отверстия.Несмотря на это, консенсус в стране и за рубежом по-прежнему указывает на то, что в случаях трудной интубации желчных протоков, когда интубация затруднена и проток поджелудочной железы неоднократно неправильно вводится, ДГТ является первым выбором, поскольку технология ДГТ сравнительно менее сложна в эксплуатации и относительно проста. для контроля. Широко используется при селективной сложной интубации.
III.Wire направляющий канюляционно-панкреатический стент, WGC-P5
WGC-PS также можно назвать методом стентирования протока поджелудочной железы.Этот метод заключается в установке стента в протоке поджелудочной железыпроводниккоторый по ошибке попадает в проток поджелудочной железы, затем вытащитепроводники выполните канюляцию желчного протока над стентом.
Исследование Хакуты и др.показали, что помимо повышения общего показателя успешной интубации за счет управления интубацией, WGC-PS может также защитить отверстие протока поджелудочной железы и значительно снизить частоту ПКП.
Исследование WGC-PS, проведенное Zou Chuanxin et al.отметили, что вероятность успеха трудной интубации с использованием метода временного стентирования протока поджелудочной железы достигла 97,67%, а частота ПКП значительно снизилась.
Одно исследование показало, что при правильной установке стента протока поджелудочной железы вероятность развития тяжелого послеоперационного панкреатита в сложных случаях интубации значительно снижается.
Этот метод все еще имеет некоторые недостатки.Например, стент протока поджелудочной железы, установленный во время операции ЭРХПГ, может сместиться;если стент необходимо установить на длительное время после ЭРХПГ, существует высокая вероятность закупорки стента и обструкции протока.Травмы и другие проблемы приводят к увеличению заболеваемости ПКП.Учреждения уже начали изучать временные стенты протока поджелудочной железы, которые могут самопроизвольно выходить из протока поджелудочной железы.Целью является использование стентов протока поджелудочной железы для предотвращения ПКП.Помимо значительного снижения частоты случаев ПКП, такие стенты также позволяют избежать других операций по удалению стента и снизить нагрузку на пациентов.Хотя исследования показали, что временные стенты протоков поджелудочной железы оказывают положительный эффект в снижении ПКП, их клиническое применение все еще имеет серьезные ограничения.Например, у пациентов с тонкими протоками поджелудочной железы и множеством разветвлений сложно установить стент протока поджелудочной железы.Сложность значительно возрастет, и эта операция требует высокого профессионального уровня врачей-эндоскопистов.Также стоит отметить, что устанавливаемый стент протока поджелудочной железы не должен находиться в просвете двенадцатиперстной кишки слишком длинно.Чрезмерно длинный стент может вызвать перфорацию двенадцатиперстной кишки.Поэтому к выбору метода стентирования протока поджелудочной железы все же необходимо относиться с осторожностью.
IV. Транспанкреатоксфинктеротомия, ТПС.
Технология TPS обычно используется после ошибочного попадания проводника в проток поджелудочной железы.Перегородку в середине протока поджелудочной железы рассекают по направлению направляющей проволоки протока поджелудочной железы от 11 часов до 12 часов, а затем трубку вводят в направлении желчного протока до тех пор, пока проводник не войдет в желчь. воздуховод.
Исследование Dai Xin et al.сравнили TPS и две другие вспомогательные технологии интубации.Видно, что вероятность успеха технологии TPS очень высока, достигая 96,74%, но она не показывает выдающихся результатов по сравнению с двумя другими вспомогательными технологиями интубации.Преимущества.
Сообщается, что характеристики технологии TPS включают в себя следующие моменты:
(1) Разрез панкреатобилиарной перегородки небольшой;
(2) Частота послеоперационных осложнений низкая;
(3) Выбор направления резки легко контролировать;
(4) Этот метод можно использовать у пациентов с повторной интубацией протока поджелудочной железы или сосков внутри дивертикула.
Многие исследования показали, что TPS может не только эффективно повысить вероятность успеха при сложной интубации желчных протоков, но также не увеличивает частоту осложнений после ЭРХПГ.Некоторые ученые предполагают, что если интубация протока поджелудочной железы или небольшой сосочек двенадцатиперстной кишки происходят неоднократно, в первую очередь следует рассмотреть ТПС.Однако при применении ТПС следует обращать внимание на возможность стеноза протока поджелудочной железы и рецидива панкреатита, которые являются возможными долгосрочными рисками ТПС.
V.Предварительная сфинктеротомия, PST
Метод PST использует дугообразную сосочковую полосу в качестве верхней границы предварительного разреза и направление на 1-2 часа в качестве границы открытия сфинктера сосочка двенадцатиперстной кишки для обнаружения отверстия желчного и поджелудочного протоков.Здесь PST конкретно относится к стандартной технике предварительного разреза соскового сфинктера с использованием дугообразного ножа.В качестве стратегии борьбы с трудной интубацией желчных протоков при ЭРХПГ технология PST широко считается лучшим выбором для сложной интубации.Эндоскопический предварительный разрез сфинктера соска представляет собой эндоскопический разрез слизистой оболочки поверхности сосочка и небольшого количества мышцы сфинктера с помощью разрезного ножа, чтобы найти отверстие желчного протока, а затем использоватьпроводникили катетер для интубации желчного протока.
Отечественное исследование показало, что показатель успеха ПСТ достигает 89,66%, что существенно не отличается от ДГТ и ТПС.Однако частота ПКП при ПСТ значительно выше, чем при ДГТ и ТПС.
В настоящее время решение об использовании этой технологии зависит от множества факторов.Например, в одном отчете говорится, что PST лучше всего использовать в случаях, когда сосочек двенадцатиперстной кишки аномален или деформирован, например, при стенозе двенадцатиперстной кишки или злокачественном новообразовании.
Кроме того, по сравнению с другими стратегиями преодоления трудностей, PST имеет более высокую частоту осложнений, таких как ПКП, и требования к операции высоки, поэтому эту операцию лучше всего выполнять опытным эндоскопистам.
VI.Иглоножевая папиллотомия,НКП
NKP — это метод интубации с помощью иглы-ножа.При затруднении интубации можно иглой-ножом надрезать часть сосочка или сфинктера от отверстия сосочка двенадцатиперстной кишки в направлении 11-12 часов, а затем использоватьпроводникили катетер для селективного введения в общий желчный проток.В качестве стратегии преодоления трудной интубации желчных протоков NKP может эффективно повысить вероятность успеха при сложной интубации желчных протоков.Раньше считалось, что НКП приведет к увеличению заболеваемости ПКП в последние годы.В последние годы во многих отчетах ретроспективного анализа отмечается, что NKP не увеличивает риск послеоперационных осложнений.Стоит отметить, что если НКП выполняется на ранней стадии трудной интубации, это окажет большую помощь в повышении успешности интубации.Однако в настоящее время нет единого мнения о том, когда применять НКП для достижения наилучших результатов.В одном исследовании сообщалось, что частота интубации NKP, применяемая во времяЭРХПГменее 20 минут было значительно выше, чем у НКП, примененного позднее 20 минут.
Пациентам с трудной канюляцией желчных протоков этот метод принесет наибольшую пользу, если у них есть выпуклости сосков или значительное расширение желчных протоков.Кроме того, имеются сообщения о том, что при возникновении сложных случаев интубации комбинированное использование TPS и NKP имеет более высокий уровень успеха, чем применение по отдельности.Недостаток заключается в том, что применение множественных разрезов на соске увеличивает вероятность осложнений.Таким образом, необходимы дополнительные исследования, чтобы доказать, следует ли выбирать раннюю предварительную интубацию, чтобы уменьшить возникновение осложнений, или объединить несколько лечебных мер для повышения вероятности успеха сложной интубации.
VII.Иглоножевая фистулотомия,НКЭ.
Техника NKF предполагает использование игольчатого ножа для прокалывания слизистой оболочки примерно на 5 мм выше соска, с использованием смешанного тока, чтобы надрезать слой за слоем в направлении 11 часов до тех пор, пока не будет обнаружена структура, похожая на отверстие, или переполнение желчи, а затем с помощью проводник для обнаружения оттока желчи и разреза ткани.На месте желтухи выполняли селективную интубацию желчных протоков.Операция NKF проводится над отверстием соска.Благодаря наличию синуса желчных протоков значительно снижается термическое и механическое повреждение отверстия протока поджелудочной железы, что позволяет снизить частоту возникновения ПКП.
Исследование Джина и соавт.отметил, что вероятность успеха интубации NK-зонда может достигать 96,3%, а послеоперационная ПКП отсутствует.Кроме того, вероятность успеха NKF при удалении камней достигает 92,7%.Таким образом, это исследование рекомендует NKF в качестве первого выбора для удаления камней из холедоха..По сравнению с традиционной папилломиотомией риски операции НКФ все еще выше, она склонна к таким осложнениям, как перфорация и кровотечение, и требует высокого профессионального уровня врачей-эндоскопистов.Правильная точка открывания окна, соответствующая глубина и точная техника - все это необходимо постепенно изучать.владелец.
По сравнению с другими методами до разреза, NKF является более удобным методом с более высоким уровнем успеха.Однако для того, чтобы этот метод был компетентным, требуется длительная практика и постоянное накопление знаний оператором, поэтому этот метод не подходит для новичков.
VIII.Повтор-ЭРХПГ
Как уже говорилось выше, существует множество способов справиться с трудной интубацией.Однако нет никакой гарантии 100% успеха.В соответствующей литературе указывается, что в некоторых случаях, когда интубация желчных протоков затруднена, длительная и многократная интубация или эффект термического проникновения предварительного разреза могут привести к отеку соска двенадцатиперстной кишки.Если операция продолжится, интубация желчных протоков не только окажется неудачной, но и увеличится вероятность осложнений.Если произойдет описанная выше ситуация, вы можете рассмотреть возможность прекращения текущейЭРХПГпервую операцию и выполните вторую ERCP в дополнительное время.После исчезновения отека диска зрительного нерва операция ЭРХПГ позволит добиться успешной интубации.
Доннеллан и др.выполнил второйЭРХПГОперация проведена у 51 пациента, у которых ЭРХПГ не удалась после преинцизии иглой-ножом, и в 35 случаях она прошла успешно, а частота осложнений не увеличилась.
Ким и др.выполнил вторую операцию ЭРХПГ у 69 пациентов, которые оказались неудачными.ЭРХПГпосле предварительного разреза иглой-ножом, и 53 случая были успешными, с уровнем успеха 76,8%.В остальных безуспешных случаях также была проведена третья операция ЭРХПГ с успехом 79,7%., а многократные операции не увеличивали частоту осложнений.
Ю Ли и др.выполнил факультативное среднееЭРХПГна 70 пациентах, у которых ЭРХПГ не удалась после предварительного разреза иглой-ножом, и 50 случаев были успешными.Общий показатель успеха (первая ЭРХПГ + вторичная ЭРХПГ) увеличился до 90,6%, а частота осложнений существенно не увеличилась..Хотя отчеты доказали эффективность вторичной ЭРХПГ, интервал между двумя операциями ЭРХПГ не должен быть слишком длинным, а в некоторых особых случаях отсроченный дренаж желчных путей может усугубить состояние.
IX.Дренаж желчных путей под эндоскопическим ультразвуковым контролем, ЭУЗИ-БД.
ЭУЗИ-БД представляет собой инвазивную процедуру, при которой с помощью пункционной иглы под контролем УЗИ прокалывают желчный пузырь из просвета желудка или двенадцатиперстной кишки, вводят в двенадцатиперстную кишку через сосочек двенадцатиперстной кишки и затем выполняют интубацию желчевыводящих путей.Этот метод включает как внутрипеченочные, так и внепеченочные подходы.
Ретроспективное исследование показало, что уровень успеха ЭУЗИ-БД достиг 82%, а частота послеоперационных осложнений составила всего 13%.В сравнительном исследовании EUS-BD по сравнению с технологией до разреза уровень успешности интубации был выше, достигнув 98,3%, что было значительно выше, чем 90,3% при использовании технологии до разреза.Однако до сих пор, по сравнению с другими технологиями, еще недостаточно исследований по применению ЭУС для сложныхЭРХПГинтубация.Недостаточно данных, чтобы доказать эффективность технологии пункции желчных протоков под контролем ЭУЗИ в сложных случаях.ЭРХПГинтубация.Некоторые исследования показали, что это снизило роль послеоперационной ПКП неубедительно.
X. Чрескожное чреспеченочное холангиальное дренирование, ПТЦД.
ПТКД — еще один инвазивный метод обследования, который можно использовать в сочетании сЭРХПГпри затрудненной интубации желчных протоков, особенно в случаях злокачественной обструкции желчных путей.В этом методе используется пункционная игла, которая чрескожно вводится в желчный проток, пунктирует желчный проток через сосочек, а затем ретроградно интубирует желчный проток через зарезервированный участок.проводник.В одном исследовании было проанализировано 47 пациентов с трудной интубацией желчных протоков, которым была выполнена техника ПТЦД, и показатель успеха достиг 94%.
Исследование Янга и др.отметил, что применение EUS-BD явно ограничено, когда речь идет о внутрипеченочном стенозе и необходимости пункции правого внутрипеченочного желчного протока, в то время как PTCD имеет преимущества, заключающиеся в том, что он соответствует оси желчного протока и является более гибким в использовании направляющих устройств.У таких пациентов следует использовать интубацию желчных протоков.
ПТСР — сложная операция, требующая длительной систематической подготовки и выполнения достаточного количества случаев.Новичкам сложно выполнить эту операцию.PTCD не только сложен в эксплуатации, но ипроводниктакже может повредить желчные протоки во время продвижения.
Хотя вышеуказанные методы могут значительно повысить вероятность успеха при интубации трудных желчных протоков, их выбор необходимо всесторонне обдумать.При выполненииЭРХПГ, SGT, DGT, WGC-PS и другие методы могут быть рассмотрены;если вышеуказанные методы не помогают, старшие и опытные эндоскописты могут выполнить предоперационные методы, такие как TPS, NKP, NKF и т. д.;если все еще Если селективная интубация желчных протоков не может быть завершена, плановая вторичнаяЭРХПГможно выбрать;если ни один из вышеперечисленных методов не может решить проблему сложной интубации, для решения проблемы можно попытаться решить инвазивные операции, такие как EUS-BD и PTCD, и при необходимости выбрать хирургическое лечение.
Мы, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., являемся производителем в Китае, специализирующимся на эндоскопических расходных материалах, таких как щипцы для биопсии, гемоклипы, ловушки для полипов, иглы для склеротерапии, спрей-катетер, цитологические щетки,проводник, корзина для извлечения камней, катетер для дренажа желчевыводящих путей носаи т. д., которые широко используются в EMR, ESD,ЭРХПГ.Наша продукция сертифицирована CE, а наши заводы сертифицированы ISO.Наши товары экспортируются в Европу, Северную Америку, Ближний Восток и часть Азии и широко получают признание и похвалу клиентов!
Время публикации: 31 января 2024 г.