ЭРХПГ является важной технологией для диагностики и лечения заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы. После своего появления она дала много новых идей для лечения заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы. Она не ограничивается «рентгенографией». Она трансформировалась из первоначальной диагностической технологии в новый тип. Методы лечения включают сфинктеротомию, удаление камней из желчных протоков, дренирование желчи и другие методы лечения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Успешность селективной интубации желчных протоков при ЭРХПГ может достигать более 90%, но все еще есть некоторые случаи, когда трудный доступ к желчным протокам приводит к неудаче селективной интубации желчных протоков. Согласно последнему консенсусу по диагностике и лечению ЭРХПГ, трудную интубацию можно определить как: время селективной интубации желчных протоков основного соска обычной ЭРХПГ составляет более 10 минут или количество попыток интубации составляет более 5 раз. При выполнении ЭРХПГ, если интубация желчных протоков затруднена в некоторых случаях, следует своевременно выбрать эффективные стратегии для повышения успешности интубации желчных протоков. В этой статье проводится систематический обзор нескольких вспомогательных методов интубации, используемых для решения сложной интубации желчных протоков, с целью предоставления клиницистам-эндоскопистам теоретической основы для выбора стратегии реагирования при столкновении с трудной интубацией желчных протоков для ЭРХПГ.
I.Техника с одним проводником,SGT
Методика SGT заключается в использовании контрастного катетера для продолжения попыток интубации желчного протока после того, как проводник войдет в панкреатический проток. На раннем этапе развития технологии ERCP SGT был распространенным методом для сложной билиарной интубации. Его преимущество заключается в том, что он прост в эксплуатации, фиксирует сосок и может занимать отверстие панкреатического протока, что облегчает поиск отверстия желчного протока.
В литературе есть сообщения о том, что после неудачи традиционной интубации выбор интубации с помощью SGT может успешно завершить интубацию желчных протоков примерно в 70%-80% случаев. В отчете также указано, что в случаях неудачи SGT даже корректировка и применение двойногонаправляющая проволокаТехнология не повысила успешность интубации желчных протоков и не снизила частоту развития панкреатита после ЭРХПГ (ПЭП).
Некоторые исследования также показали, что показатель успешности интубации SGT ниже, чем при двойной интубации.направляющая проволокатехнологии и технологии транспанкреатической папиллярной сфинктеротомии. По сравнению с повторными попытками SGT, раннее внедрение двойнойнаправляющая проволокаТехнология предварительного разреза или технология предварительного разреза позволяют достичь лучших результатов.
С момента разработки ЭРХПГ было разработано множество новых технологий для сложной интубации. По сравнению с одиночнойнаправляющая проволокатехнологии, преимущества более очевидны и процент успеха выше. Поэтому, одиннаправляющая проволокаВ настоящее время эта технология редко используется в клинических условиях.
II.Техника двойной направляющей проволоки,DGT
DGT можно назвать методом оккупации протока поджелудочной железы проводником, который заключается в том, чтобы оставить проводник, входящий в проток поджелудочной железы, чтобы отследить и занять его, а затем второй проводник можно повторно применить над проводником протока поджелудочной железы. Селективная интубация желчных протоков.
Преимущества такого подхода:
(1) С помощьюнаправляющая проволока, отверстие желчного протока легче найти, что делает интубацию желчного протока более гладкой;
(2) Направляющая проволока может зафиксировать сосок;
(3) Под руководством протока поджелудочной железынаправляющая проволокаможно избежать повторной визуализации панкреатического протока, тем самым уменьшив стимуляцию панкреатического протока, вызванную повторной интубацией.
Дюмонсо и др. заметили, что проводник и контрастный катетер можно вводить в отверстие для биопсии одновременно, а затем сообщили об успешном случае метода введения проводника в проток поджелудочной железы и пришли к выводу, чтонаправляющая проволокаМетод оккупации панкреатического протока является успешным для интубации желчных протоков. Скорость имеет положительное влияние.
Исследование DGT, проведенное Лю Дереном и соавторами, показало, что после проведения DGT у пациентов с трудной интубацией желчных протоков при ЭРХПГ, показатель успешности интубации достигал 95,65%, что значительно выше показателя успешности традиционной интубации, составлявшего 59,09%.
Проспективное исследование Ван Фуцюаня и соавторов показало, что при применении DGT к пациентам с трудной интубацией желчных протоков при ЭРХПГ в экспериментальной группе показатель успешности интубации достигал 96,0%.
Приведенные выше исследования показывают, что применение DGT у пациентов с трудной интубацией желчных протоков для ЭРХПГ может эффективно повысить частоту успеха интубации желчных протоков.
К недостаткам DGT можно отнести в основном следующие два момента:
(1) Поджелудочная железанаправляющая проволокаможет быть потерян во время интубации желчных протоков или второгонаправляющая проволокаможет снова попасть в проток поджелудочной железы;
(2) Этот метод не подходит для таких случаев, как рак головки поджелудочной железы, извилистость протоков поджелудочной железы и деление поджелудочной железы.
С точки зрения заболеваемости PEP, заболеваемость PEP DGT ниже, чем при обычной интубации желчных протоков. Проспективное исследование показало, что заболеваемость PEP после DGT составила всего 2,38% у пациентов с ЭРХПГ с трудной интубацией желчных протоков. В некоторых литературных источниках указывается, что, хотя DGT имеет более высокий уровень успеха интубации желчных протоков, заболеваемость пост-DGT панкреатитом все еще выше по сравнению с другими лечебными мерами, поскольку операция DGT может привести к повреждению протока поджелудочной железы и его отверстия. Несмотря на это, консенсус в стране и за рубежом по-прежнему указывает на то, что в случаях трудной интубации желчных протоков, когда интубация затруднена и проток поджелудочной железы неоднократно неправильно вводится, DGT является первым выбором, поскольку технология DGT относительно менее сложна в эксплуатации и относительно проста в управлении. Она широко используется при селективной трудной интубации.
III. Канюляция проводника-панкреатический стент, WGC-P5
WGC-PS также можно назвать методом стентирования панкреатического протока. Этот метод заключается в установке стента панкреатического протока снаправляющая проволокакоторый по ошибке попадает в проток поджелудочной железы, затем вытащите егонаправляющая проволокаи выполнить канюляцию желчного протока над стентом.
Исследование Хакуты и соавторов показало, что помимо повышения общего показателя успешности интубации за счет направления интубации, WGC-PS также может защитить отверстие протока поджелудочной железы и значительно снизить возникновение ПЭП.
Исследование WGC-PS, проведенное Цзоу Чуаньсинем и соавторами, показало, что показатель успешности сложной интубации с использованием метода временного стентирования панкреатического протока достиг 97,67%, а частота ПЭП значительно снизилась.
В одном исследовании было установлено, что при правильной установке стента протока поджелудочной железы вероятность развития тяжелого послеоперационного панкреатита в случаях сложной интубации значительно снижается.
Этот метод все еще имеет некоторые недостатки. Например, стент панкреатического протока, введенный во время операции ЭРХПГ, может сместиться; если стент необходимо установить в течение длительного времени после ЭРХПГ, будет высокая вероятность закупорки стента и обструкции протока. Травмы и другие проблемы приводят к увеличению частоты ПЭП. Институты уже начали изучать временные стенты панкреатического протока, которые могут спонтанно выходить из панкреатического протока. Цель состоит в том, чтобы использовать стенты панкреатического протока для предотвращения ПЭП. Помимо значительного снижения частоты несчастных случаев ПЭП, такие стенты также могут избежать других операций по удалению стента и уменьшить нагрузку на пациентов. Хотя исследования показали, что временные стенты панкреатического протока оказывают положительный эффект в снижении ПЭП, их клиническое применение все еще имеет серьезные ограничения. Например, у пациентов с тонкими панкреатическими протоками и множеством ответвлений трудно вставить стент панкреатического протока. Сложность будет значительно увеличена, и эта операция требует высокого профессионального уровня эндоскопистов. Также стоит отметить, что стент панкреатического протока не должен быть слишком длинным в просвете двенадцатиперстной кишки. Слишком длинный стент может вызвать перфорацию двенадцатиперстной кишки. Поэтому к выбору метода стентирования панкреатического протока по-прежнему следует подходить с осторожностью.
IV.Транспанкреато-сфинктеротомия, TPS
Технология TPS обычно применяется после того, как направляющая проволока по ошибке попадает в панкреатический проток. Перегородка в середине панкреатического протока надрезается вдоль направления направляющей проволокой панкреатического протока от 11 до 12 часов, а затем трубка вводится в направлении желчного протока до тех пор, пока направляющая проволока не войдет в желчный проток.
Исследование Дай Синя и др. сравнило TPS и две другие вспомогательные технологии интубации. Видно, что показатель успешности технологии TPS очень высок и достигает 96,74%, но она не показывает выдающихся результатов по сравнению с двумя другими вспомогательными технологиями интубации. Преимущества.
Сообщается, что характеристики технологии TPS включают в себя следующие моменты:
(1) Разрез для панкреатобилиарной перегородки небольшой;
(2) Частота послеоперационных осложнений низкая;
(3) Выбор направления резки легко контролируется;
(4) Этот метод можно использовать у пациентов с повторной интубацией протока поджелудочной железы или сосочками внутри дивертикула.
Многие исследования показали, что TPS может не только эффективно улучшить показатель успешности сложной интубации желчных протоков, но и не увеличивает частоту осложнений после ERCP. Некоторые ученые предполагают, что если интубация панкреатического протока или малого дуоденального сосочка происходит неоднократно, TPS следует рассматривать в первую очередь. Однако при применении TPS следует обращать внимание на возможность стеноза панкреатического протока и рецидива панкреатита, которые являются возможными долгосрочными рисками TPS.
V. Предварительная сфинктеротомия, PST
Методика PST использует сосочковый дугообразный пояс в качестве верхнего предела предварительного разреза и направление 1-2 часа в качестве границы для открытия сфинктера двенадцатиперстной кишки для поиска отверстия желчного и панкреатического протоков. Здесь PST конкретно относится к стандартной технике предварительного разреза сфинктера соска с использованием дугообразного ножа. В качестве стратегии для решения сложной интубации желчных протоков для ЭРХПГ технология PST широко рассматривается как первый выбор для сложной интубации. Эндоскопическое предварительное разрезание сфинктера соска относится к эндоскопическому разрезу слизистой поверхности сосочка и небольшого количества мышцы сфинктера через нож для разреза, чтобы найти отверстие желчного протока, а затем использоватьнаправляющая проволокаили катетер для интубации желчного протока.
Внутреннее исследование показало, что показатель успешности PST достигает 89,66%, что не сильно отличается от DGT и TPS. Однако частота PEP при PST значительно выше, чем при DGT и TPS.
В настоящее время решение об использовании этой технологии зависит от множества факторов. Например, в одном отчете указано, что PST лучше всего использовать в случаях, когда дуоденальный сосочек аномален или деформирован, например, при стенозе двенадцатиперстной кишки или злокачественном новообразовании.
Кроме того, по сравнению с другими стратегиями преодоления трудностей, ПСТ имеет более высокую частоту осложнений, таких как ПЭП, а требования к операции высоки, поэтому эту операцию лучше всего выполнять опытным эндоскопистам.
VI.Игольчатая папиллотомия,NKP
NKP — это метод интубации с помощью иглы-ножа. Когда интубация затруднена, можно использовать иглу-нож для надреза части сосочка или сфинктера от отверстия дуоденального сосочка в направлении 11-12 часов, а затем использоватьнаправляющая проволокаили катетер для селективного введения в общий желчный проток. В качестве стратегии преодоления трудностей при интубации желчных протоков NKP может эффективно повысить частоту успешных попыток интубации желчных протоков. В прошлом считалось, что NKP увеличит частоту ПЭП в последние годы. В последние годы многие отчеты ретроспективного анализа указывали на то, что NKP не увеличивает риск послеоперационных осложнений. Стоит отметить, что если NKP выполняется на ранней стадии трудной интубации, это окажет большую помощь в повышении успешности интубации. Однако в настоящее время нет единого мнения о том, когда применять NKP для достижения наилучших результатов. В одном исследовании сообщалось, что частота интубации NKP, применяемого во времяЭРХПГменее чем через 20 минут, было значительно выше, чем у NKP, примененного позднее, чем через 20 минут.
Пациенты с трудной канюляцией желчных протоков получат наибольшую пользу от этой техники, если у них есть выпячивания сосков или значительное расширение желчных протоков. Кроме того, есть сообщения о том, что при столкновении со сложными случаями интубации комбинированное использование TPS и NKP имеет более высокий уровень успеха, чем применение по отдельности. Недостатком является то, что применение нескольких методов разреза к соску увеличит возникновение осложнений. Поэтому необходимы дополнительные исследования, чтобы доказать, следует ли выбирать ранний предварительный разрез для снижения возникновения осложнений или комбинировать несколько мер по исправлению положения для повышения уровня успеха сложной интубации.
VII.Иглоножевая фистулотомия,НКЭ.
Техника NKF подразумевает использование игольчатого ножа для прокалывания слизистой оболочки примерно на 5 мм выше соска, использование смешанного тока для надрезания слоя за слоем в направлении 11 часов до тех пор, пока не будет обнаружена структура, похожая на отверстие или переполнение желчи, а затем использование направляющей проволоки для обнаружения оттока желчи и надреза ткани. Селективная интубация желчных протоков была выполнена на месте желтухи. Операция NKF разрезает выше отверстия соска. Благодаря наличию синуса желчного протока она значительно снижает термическое повреждение и механическое повреждение отверстия протока поджелудочной железы, что может снизить частоту возникновения ПЭП.
Исследование Jin et al. показало, что показатель успешности интубации NK-трубки может достигать 96,3%, а послеоперационный PEP отсутствует. Кроме того, показатель успешности NKF при удалении камней достигает 92,7%. Поэтому это исследование рекомендует NKF в качестве первого выбора для удаления камней из общего желчного протока. . По сравнению с обычной папилломиотомией, риски операции NKF по-прежнему выше, и она подвержена таким осложнениям, как перфорация и кровотечение, и требует высокого уровня работы эндоскопистов. Правильная точка открытия окна, соответствующая глубина и точная техника — все это необходимо постепенно изучать. освоить.
По сравнению с другими методами предварительного разреза, NKF является более удобным методом с более высоким уровнем успеха. Однако этот метод требует длительной практики и постоянного накопления оператором, чтобы быть компетентным, поэтому этот метод не подходит для новичков.
VIII.Повторная ЭРХПГ
Как упоминалось выше, существует множество способов справиться с трудной интубацией. Однако нет гарантии 100% успеха. Соответствующая литература указывает на то, что когда интубация желчных протоков затруднена в некоторых случаях, длительная и многократная интубация или эффект термического проникновения предварительно разреза могут привести к отеку сосочка двенадцатиперстной кишки. Если операция будет продолжена, не только интубация желчных протоков будет безуспешной, но и увеличится вероятность осложнений. Если возникнет вышеуказанная ситуация, вы можете рассмотреть возможность прекращения текущейЭРХПГсначала операция и выполнить вторую ЭРХПГ в необязательное время. После того, как отек диска зрительного нерва исчезнет, операция ЭРХПГ будет легче для достижения успешной интубации.
Доннеллан и др. провели второеЭРХПГПроведено 51 хирургическое вмешательство у пациентов, у которых ЭРХПГ оказалась безуспешной после препарирования иглой-ножом, а в 35 случаях операция прошла успешно, при этом частота осложнений не увеличилась.
Ким и др. провели вторую операцию ЭРХПГ у 69 пациентов, у которых она оказалась неудачнойЭРХПГпосле предварительного разреза иглой-ножом, и 53 случая были успешными, с показателем успешности 76,8%. Оставшиеся безуспешные случаи также подверглись третьей операции ЭРХПГ, с показателем успешности 79,7%, и многократные операции не увеличили возникновение осложнений.
Ю Ли и др. провели факультативное вторичноеЭРХПГна 70 пациентах, у которых ЭРХПГ после предварительного разреза иглой-ножом не увенчалась успехом, и 50 случаев были успешными. Общий уровень успеха (первая ЭРХПГ + вторичная ЭРХПГ) увеличился до 90,6%, а частота осложнений существенно не увеличилась. . Хотя отчеты доказали эффективность вторичной ЭРХПГ, интервал между двумя операциями ЭРХПГ не должен быть слишком длинным, а в некоторых особых случаях отсроченный желчный дренаж может усугубить состояние.
IX. Эндоскопическое ультразвуковое дренирование желчных протоков, EUS-BD
EUS-BD — это инвазивная процедура, при которой пункционная игла используется для пункции желчного пузыря из просвета желудка или двенадцатиперстной кишки под контролем УЗИ, входа в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный сосочек и последующей интубации желчных протоков. Эта методика включает как внутрипеченочные, так и внепеченочные подходы.
Ретроспективное исследование показало, что показатель успешности EUS-BD достиг 82%, а частота послеоперационных осложнений составила всего 13%. В сравнительном исследовании EUS-BD по сравнению с технологией предварительного разреза показатель успешности интубации был выше, достигнув 98,3%, что значительно выше, чем 90,3% при предварительного разреза. Однако до сих пор по сравнению с другими технологиями все еще наблюдается недостаток исследований по применению EUS для сложныхЭРХПГинтубация. Недостаточно данных, чтобы доказать эффективность технологии пункции желчных протоков под контролем ЭУС при сложныхЭРХПГинтубация. Некоторые исследования показали, что она снизила Роль послеоперационной ПЭП не убедительна.
X.Чрескожное чреспеченочное холангиальное дренирование, ЧЧХД
PTCD — еще один инвазивный метод обследования, который можно использовать в сочетании сЭРХПГдля сложной интубации желчных протоков, особенно в случаях злокачественной билиарной обструкции. Эта техника использует пункционную иглу для чрескожного проникновения в желчный проток, пунктирует желчный проток через сосочек, а затем интубирует желчный проток ретроградно через зарезервированныйнаправляющая проволока. В одном исследовании были проанализированы 47 пациентов с трудной интубацией желчных протоков, которым была применена методика PTCD, и показатель успешности достиг 94%.
Исследование Янга и соавторов показало, что применение EUS-BD явно ограничено, когда речь идет о стенозе ворот печени и необходимости пункции правого внутрипеченочного желчного протока, в то время как PTCD имеет преимущества соответствия оси желчного протока и большей гибкости в управлении устройствами. У таких пациентов следует использовать интубацию желчных протоков.
PTCD — сложная операция, требующая длительного систематического обучения и завершения достаточного количества случаев. Новичкам сложно выполнить эту операцию. PTCD не только сложно выполнять, но инаправляющая проволокатакже может повредить желчный проток во время продвижения.
Хотя вышеперечисленные методы могут значительно повысить вероятность успеха при сложной интубации желчных протоков, выбор необходимо всесторонне обдумать. При выполненииЭРХПГ, SGT, DGT, WGC-PS и другие методы могут быть рассмотрены; если вышеуказанные методы не срабатывают, старшие и опытные эндоскописты могут выполнить предварительные методы разреза, такие как TPS, NKP, NKF и т. д.; если все еще невозможно выполнить селективную интубацию желчных протоков, можно прибегнуть к выборочной вторичнойЭРХПГможно выбрать; если ни один из вышеперечисленных методов не может решить проблему сложной интубации, можно попробовать инвазивные операции, такие как EUS-BD и PTCD, чтобы решить проблему, и при необходимости можно выбрать хирургическое лечение.
Мы, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., являемся производителем в Китае, специализирующимся на расходных материалах для эндоскопии, таких как щипцы для биопсии, гемоклипсы, петли для полипов, иглы для склеротерапии, распылительные катетеры, цитологические щетки,направляющая проволока, корзина для извлечения камней, катетер для оттока желчи из носаи т.д., которые широко используются в ЭМИ, ЭСР,ЭРХПГ. Наша продукция сертифицирована CE, а наши заводы сертифицированы ISO. Наши товары экспортируются в Европу, Северную Америку, Ближний Восток и часть Азии, и широко получают признание и похвалу клиентов!
Время публикации: 31 января 2024 г.