ЭРХПГ — важная технология диагностики и лечения заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы. С момента своего появления она открыла множество новых идей для лечения заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы. Она не ограничивается только рентгенографией. Из первоначальной диагностической технологии она превратилась в новый вид. Методы лечения включают сфинктеротомию, удаление камней из желчных протоков, дренирование желчных протоков и другие методы лечения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Частота успеха селективной интубации желчных протоков при ЭРХПГ может достигать более 90%, но все еще существуют случаи, когда затрудненный билиарный доступ приводит к неудаче селективной интубации желчных протоков. Согласно последнему консенсусу по диагностике и лечению ЭРХПГ, трудную интубацию можно определить как: время селективной интубации желчных протоков основного соска традиционной ЭРХПГ составляет более 10 минут или количество попыток интубации составляет более 5 раз. При выполнении ЭРХПГ, если в некоторых случаях интубация желчных протоков затруднена, следует своевременно выбрать эффективные стратегии для повышения частоты успеха интубации желчных протоков. В этой статье проводится систематический обзор нескольких вспомогательных методов интубации, используемых для решения проблемы трудной интубации желчных протоков, с целью предоставления клиницистам-эндоскопистам теоретической основы для выбора стратегии реагирования при столкновении с трудной интубацией желчных протоков для ЭРХПГ.
I.Техника с одним проводником,SGT
Методика SGT заключается в использовании контрастного катетера для продолжения интубации желчного протока после того, как проводник войдет в панкреатический проток. На раннем этапе развития технологии ЭРХПГ SGT была распространённым методом при сложной интубации желчных протоков. Преимущество метода заключается в простоте выполнения, фиксации соска и возможности захватить устье панкреатического протока, что облегчает его обнаружение.
В литературе имеются сообщения о том, что после неудачи традиционной интубации, применение интубации с помощью глутатион-глутатион-трансплантата (SGT) позволяет успешно завершить интубацию желчных протоков примерно в 70–80% случаев. В докладе также отмечается, что в случаях неудачи глутатион-трансплантата даже корректировка и применение двойной интубациипроводникТехнология не повысила успешность интубации желчных протоков и не снизила частоту возникновения панкреатита после ЭРХПГ (ПЭП).
Некоторые исследования также показали, что показатель успешности интубации SGT ниже, чем у двойнойпроводникТехнология и технология транспанкреатической папиллярной сфинктеротомии. По сравнению с повторными попытками SGT, раннее применение двойнойпроводникТехнология предварительного разреза или технология преинцизии позволяют добиться лучших результатов.
С момента появления ЭРХПГ было разработано множество новых технологий для решения сложных задач интубации. По сравнению с одиночной интубациейпроводникТехнология, преимущества более очевидны, а вероятность успеха выше. Поэтому,проводникВ настоящее время технология редко используется в клинических условиях.
II.Техника двойной направляющей проволоки, DGT
DGT можно назвать методом интубации панкреатического протока с помощью проводника. Этот метод заключается в том, что проводник оставляют входящим в панкреатический проток, чтобы обследовать его и занять, а затем второй проводник можно повторно наложить над проводником панкреатического протока. Селективная интубация желчных протоков.
Преимущества такого подхода:
(1) С помощьюпроводник, отверстие желчного протока легче найти, что делает интубацию желчного протока более гладкой;
(2) Направляющая проволока может зафиксировать сосок;
(3) Под руководством панкреатического протокапроводникможно избежать повторной визуализации протока поджелудочной железы, тем самым уменьшая стимуляцию протока поджелудочной железы, вызванную повторной интубацией.
Дюмонсо и соавторы заметили, что проводник и контрастный катетер можно вводить в отверстие для биопсии одновременно, а затем сообщили об успешном случае метода захвата проводника протока поджелудочной железы и пришли к выводу, чтопроводникМетод оккупации протока поджелудочной железы является успешным для интубации желчных протоков. Скорость имеет положительное влияние.
Исследование DGT, проведенное Лю Дереном и соавторами, показало, что после проведения DGT у пациентов с трудной интубацией желчных протоков с помощью ЭРХПГ, показатель успешности интубации достигал 95,65%, что значительно превышало показатель успешности традиционной интубации, составлявший 59,09%.
Проспективное исследование Ван Фуцюаня и соавторов показало, что при применении DGT к пациентам с трудной интубацией желчных протоков при ЭРХПГ в экспериментальной группе показатель успешности интубации достигал 96,0%.
Приведенные выше исследования показывают, что применение DGT у пациентов с трудной интубацией желчных протоков для ЭРХПГ может эффективно повысить частоту успеха интубации желчных протоков.
К недостаткам DGT можно отнести в основном следующие два момента:
(1) Поджелудочная железапроводникможет быть потерян во время интубации желчных протоков или второгопроводникможет снова попасть в проток поджелудочной железы;
(2) Этот метод не подходит для таких случаев, как рак головки поджелудочной железы, извилистость протоков поджелудочной железы и расщепление поджелудочной железы.
С точки зрения частоты ПЭП, частота ПЭП при ДГТ ниже, чем при традиционной интубации желчных протоков. Проспективное исследование показало, что частота ПЭП после ДГТ составила всего 2,38% у пациентов с ЭРХПГ и трудной интубацией желчных протоков. В некоторых литературных источниках указывается, что, хотя ДГТ имеет более высокий уровень успеха интубации желчных протоков, частота пост-ДГТ панкреатита все еще выше по сравнению с другими лечебными мерами, поскольку операция ДГТ может привести к повреждению протока поджелудочной железы и его отверстия. Несмотря на это, консенсус в стране и за рубежом по-прежнему указывает на то, что в случаях трудной интубации желчных протоков, когда интубация затруднена и проток поджелудочной железы неоднократно ошибочно вводится, ДГТ является первым выбором, поскольку технология ДГТ относительно менее сложна в эксплуатации и относительно легко контролируется. Она широко используется при селективной трудной интубации.
III. Канюляция с помощью проводника - панкреатический стент, WGC-P5
WGC-PS также можно назвать методом стентирования панкреатического протока. Этот метод заключается в установке стента панкреатического протока спроводниккоторый по ошибке попадает в проток поджелудочной железы, затем вытащите егопроводники выполнить канюляцию желчного протока над стентом.
Исследование Хакуты и соавторов показало, что помимо повышения общего показателя успешности интубации за счет направления интубации, WGC-PS также может защитить отверстие протока поджелудочной железы и значительно снизить возникновение ПЭП.
Исследование WGC-PS, проведенное Цзоу Чуаньсинем и соавторами, показало, что успешность сложной интубации с использованием метода временной интубации панкреатического протока стентом достигла 97,67%, а частота ПЭП значительно снизилась.
В одном исследовании было обнаружено, что при правильной установке стента протока поджелудочной железы вероятность возникновения тяжелого послеоперационного панкреатита в случаях сложной интубации значительно снижается.
Этот метод всё ещё имеет некоторые недостатки. Например, стент панкреатического протока, установленный во время операции ЭРХПГ, может сместиться; если стент необходимо установить в течение длительного времени после ЭРХПГ, высока вероятность его закупорки и обструкции протока. Травмы и другие проблемы приводят к увеличению частоты ПЭП. Медицинские учреждения уже начали изучать временные стенты панкреатических протоков, которые могут спонтанно смещаться из панкреатического протока. Целью является использование стентов панкреатических протоков для предотвращения ПЭП. Помимо значительного снижения частоты осложнений, связанных с ПЭП, такие стенты также позволяют избежать других операций по удалению стента и снизить нагрузку на пациентов. Хотя исследования показали, что временные стенты панкреатических протоков положительно влияют на снижение ПЭП, их клиническое применение всё ещё имеет серьёзные ограничения. Например, у пациентов с тонкими панкреатическими протоками и большим количеством ответвлений установка стента панкреатического протока затруднена. Сложность операции значительно возрастает, и эта операция требует высокого профессионального уровня эндоскопистов. Также следует отметить, что стент, устанавливаемый в панкреатический проток, не должен быть слишком длинным в просвете двенадцатиперстной кишки. Слишком длинный стент может привести к перфорации двенадцатиперстной кишки. Поэтому к выбору метода стентирования панкреатического протока по-прежнему следует подходить с осторожностью.
IV.Транспанкреато-сфинктеротомия, ТПС
Технология TPS обычно применяется после того, как проводник по ошибке попадает в панкреатический проток. Перегородка в середине панкреатического протока рассекается по направлению проводника от 11 до 12 часов, после чего трубка вводится в направлении желчного протока до тех пор, пока проводник не войдет в желчный проток.
В исследовании Дай Синя и соавторов сравнивалась технология TPS и две другие вспомогательные технологии интубации. Результаты показывают, что эффективность технологии TPS очень высока и достигает 96,74%, однако она не демонстрирует выдающихся результатов по сравнению с двумя другими вспомогательными технологиями интубации. Преимущества.
Сообщается, что характеристики технологии TPS включают в себя следующие моменты:
(1) Разрез мал для панкреатобилиарной перегородки;
(2) Частота послеоперационных осложнений низкая;
(3) Выбор направления резки легко контролируется;
(4) Этот метод можно использовать для пациентов с повторной интубацией протоков поджелудочной железы или сосочками внутри дивертикула.
Многие исследования показали, что ТПС не только эффективно повышает вероятность успеха сложной интубации желчных протоков, но и не увеличивает частоту осложнений после ЭРХПГ. Некоторые исследователи полагают, что при повторных интубациях панкреатического протока или малого дуоденального сосочка ТПС следует рассматривать в первую очередь. Однако при применении ТПС следует учитывать возможность стеноза панкреатического протока и рецидива панкреатита, которые являются возможными долгосрочными рисками ТПС.
V. Предварительная сфинктеротомия, ПСТ
Методика ПСТ использует дугообразную сосочковую полосу в качестве верхней границы предварительного разреза и направление на 1-2 часа в качестве границы для раскрытия сфинктера двенадцатиперстной кишки для поиска устья желчного и панкреатического протоков. В данном случае ПСТ относится к стандартной технике предварительного разреза сфинктера соска с использованием дугообразного ножа. В качестве стратегии решения сложных интубаций желчных протоков при ЭРХПГ, технология ПСТ широко рассматривается как первый выбор при сложной интубации. Эндоскопическое предварительное разрезание сфинктера соска означает эндоскопический разрез слизистой оболочки поверхности сосочка и небольшого участка мышцы сфинктера через нож для разреза для поиска устья желчного протока, а затем использованиепроводникили катетер для интубации желчного протока.
В отечественном исследовании было показано, что эффективность ПСТ достигает 89,66%, что существенно не отличается от ДГТ и ТПС. Однако частота ПЭП при ПСТ значительно выше, чем при ДГТ и ТПС.
В настоящее время решение об использовании этой технологии зависит от ряда факторов. Например, в одном из отчётов утверждается, что ПСТ лучше всего применять при аномалиях или деформациях двенадцатиперстного сосочка, например, при стенозе двенадцатиперстной кишки или злокачественных новообразованиях.
Кроме того, по сравнению с другими стратегиями преодоления трудностей, ПСТ имеет более высокую частоту осложнений, таких как ПЭП, а требования к операции высоки, поэтому эту операцию лучше всего выполнять опытным эндоскопистам.
VI. Папиллотомия игольчатым ножом, НКП
НКП — это метод интубации с помощью иглы-ножа. При затруднении интубации можно использовать иглу-нож для рассечения части сосочка или сфинктера от устья двенадцатиперстного сосочка в направлении 11–12 часов, а затем использоватьпроводникили катетер для селективного введения в общий желчный проток. В качестве стратегии преодоления трудностей при интубации желчных протоков, NKP может эффективно повысить частоту успеха этой процедуры. В прошлом считалось, что NKP увеличит частоту ПЭП в последние годы. В последние годы многие ретроспективные анализы показали, что NKP не увеличивает риск послеоперационных осложнений. Стоит отметить, что выполнение NKP на ранней стадии трудной интубации окажет значительную помощь в повышении частоты успеха. Однако в настоящее время нет единого мнения о том, когда следует применять NKP для достижения наилучших результатов. В одном исследовании сообщалось, что частота интубации при NKP, применяемом во времяЭРХПГменее чем через 20 минут, было значительно выше, чем у НКП, примененного позднее, чем через 20 минут.
Пациенты с трудной канюляцией желчных протоков получат наибольшую пользу от этой методики, если у них имеется выпячивание соска или значительное расширение желчных протоков. Кроме того, имеются данные о том, что при сложных случаях интубации комбинированное применение TPS и NKP имеет более высокий процент успеха, чем применение только одного метода. Недостатком является то, что применение нескольких методов разреза на соске увеличивает риск осложнений. Поэтому необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, следует ли выбирать ранний предварительный разрез для снижения риска осложнений или комбинировать несколько лечебных мер для повышения процента успеха при сложной интубации.
VII.Иглоножевая фистулотомия,НКЭ.
Методика NKF предполагает прокалывание слизистой оболочки иглой-ножом примерно на 5 мм выше соска, послойное рассечение смешанным током в направлении «11 часов» до обнаружения желчного протока или скопления желчи, после чего с помощью проводника определяется место оттока желчи и производится рассечение ткани. На участке с желтухой проводилась селективная интубация желчных протоков. При NKF разрез выполняется выше устья соска. Наличие синуса желчного протока значительно снижает термическое и механическое повреждение просвета панкреатического протока, что может снизить риск развития ПЭП.
Исследование, проведенное Джином и соавторами, показало, что успешность интубации NK-зонды может достигать 96,3%, а послеоперационная ПЭП не требуется. Кроме того, успешность удаления камней с помощью NKF достигает 92,7%. Поэтому данное исследование рекомендует NKF в качестве метода первого выбора для удаления камней из общего желчного протока. По сравнению с традиционной папилломиотомией, риск операции NKF по-прежнему выше, она подвержена таким осложнениям, как перфорация и кровотечение, и требует высокой квалификации эндоскопистов. Правильная точка открытия окна, необходимая глубина и точная техника – все это необходимо постепенно осваивать.
По сравнению с другими методами предварительной инцизии, NKF является более удобным и более успешным методом. Однако этот метод требует длительной практики и постоянного накопления навыков от оператора для достижения мастерства, поэтому он не подходит для новичков.
VIII.Повторная ЭРХПГ
Как упоминалось выше, существует множество способов решения проблемы сложной интубации. Однако стопроцентной гарантии успеха нет. В соответствующей литературе отмечается, что при затруднении интубации желчных протоков в некоторых случаях длительная и многократная интубация или термическое проникновение предварительно разреза может привести к отёку двенадцатиперстного сосочка. Продолжение операции не только не позволит выполнить интубацию желчных протоков, но и увеличит риск осложнений. В подобной ситуации можно рассмотреть возможность прекращения текущей операции.ЭРХПГСначала проведите операцию, а затем повторную ЭРХПГ в удобное время. После исчезновения отёка диска трахеи (ОХПГ) будет легче провести успешную интубацию.
Доннеллан и др. провели второе исследованиеЭРХПГпроведено 51 хирургическое вмешательство у пациентов, у которых ЭРХПГ оказалась неудачной после прецизионной операции игольчатым ножом, а в 35 случаях оно было успешным, при этом частота осложнений не увеличилась.
Ким и соавторы провели вторую операцию ЭРХПГ у 69 пациентов, у которых не удалосьЭРХПГПосле предварительного разреза иглой-ножом 53 случая были успешными, с показателем успешности 76,8%. В остальных случаях, не увенчавшихся успехом, была проведена третья операция ЭРХПГ с показателем успешности 79,7%. Повторные операции не увеличили частоту осложнений.
Ю Ли и др. выполнили факультативные вторичныеЭРХПГ70 пациентов, которым ЭРХПГ после предварительного разреза иглой-ножом не удалось выполнить, и 50 случаев были успешными. Общий показатель успешности (первая ЭРХПГ + вторичная ЭРХПГ) увеличился до 90,6%, а частота осложнений существенно не увеличилась. Хотя сообщения подтверждают эффективность вторичной ЭРХПГ, интервал между двумя операциями ЭРХПГ не должен быть слишком большим, а в некоторых особых случаях задержка дренирования желчных протоков может усугубить состояние.
IX. Эндоскопическое ультразвуковое дренирование желчных протоков (ЭУС-БД)
ЭУС-БД — это инвазивная процедура, при которой пункционная игла пункционно прокалывает желчный пузырь через просвет желудка или двенадцатиперстной кишки под ультразвуковым контролем, проникает в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный сосочек и затем выполняет билиарную интубацию. Эта методика включает как внутрипеченочные, так и внепеченочные доступы.
В ретроспективном исследовании сообщалось, что частота успешных интубаций при ЭУС-БД достигла 82%, а частота послеоперационных осложнений составила всего 13%. В сравнительном исследовании частота успешных интубаций при ЭУС-БД по сравнению с технологией, выполняемой до разреза, была выше и достигла 98,3%, что значительно выше, чем 90,3% при использовании технологии, выполняемой до разреза. Однако, по сравнению с другими технологиями, до сих пор недостаточно исследований применения ЭУС при сложных случаях.ЭРХПГинтубации. Недостаточно данных, подтверждающих эффективность технологии пункции желчных протоков под контролем ЭУС при сложных случаях.ЭРХПГинтубация. Некоторые исследования показали, что она снижает… Роль послеоперационной ПЭП не убедительна.
X.Чрескожное чреспеченочное холангиальное дренирование, ЧТХД
PTCD — это еще один инвазивный метод обследования, который можно использовать в сочетании сЭРХПГПри сложной интубации желчных протоков, особенно при злокачественной билиарной обструкции. Этот метод предполагает использование пункционной иглы для чрескожного проникновения в желчный проток, пунктирования желчного протока через сосочек и последующей ретроградной интубации желчного протока через зарезервированныйпроводникВ одном исследовании были проанализированы 47 пациентов с трудной интубацией желчных протоков, которым была выполнена процедура ПТЦД, и показатель успешности достиг 94%.
Исследование Янга и соавторов показало, что применение ЭУС-БД, очевидно, ограничено при стенозе ворот печени и необходимости пункции правого внутрипеченочного желчного протока, в то время как ЧЦДК имеет преимущества, поскольку соответствует оси желчного протока и более гибок в управлении устройствами. У таких пациентов следует применять интубацию желчных протоков.
ПТЦД — сложная операция, требующая длительной систематической подготовки и проведения достаточного количества операций. Новичкам сложно выполнить эту операцию. ПТЦД — это не только сложная операция, но ипроводниктакже может повредить желчный проток во время продвижения.
Хотя вышеперечисленные методы могут значительно повысить вероятность успеха при сложной интубации желчных протоков, выбор метода требует тщательного анализа. При выполненииЭРХПГ, SGT, DGT, WGC-PS и другие методы могут быть рассмотрены; если вышеуказанные методы не дают результата, старшие и опытные эндоскописты могут выполнить предварительные методы, такие как TPS, NKP, NKF и т. д.; если все еще невозможно выполнить селективную интубацию желчных протоков, можно использовать плановую вторичнуюЭРХПГможно выбрать; если ни один из вышеперечисленных методов не может решить проблему сложной интубации, можно попробовать инвазивные операции, такие как EUS-BD и PTCD, чтобы решить проблему, и при необходимости можно выбрать хирургическое лечение.
Мы, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., являемся производителем в Китае, специализирующимся на эндоскопических расходных материалах, таких как щипцы для биопсии, гемоклипсы, петли для полипов, иглы для склеротерапии, распылительные катетеры, цитологические щетки,проводник, корзина для извлечения камней, носовой желчный дренажный катетери т.д., которые широко используются в ЭМИ, ЭСР,ЭРХПГНаша продукция сертифицирована по стандарту CE, а наши заводы — по стандарту ISO. Наша продукция экспортируется в Европу, Северную Америку, на Ближний Восток и в часть Азии, завоевав признание и признание покупателей!
Время публикации: 31 января 2024 г.