ЭРХПГ — важная технология для диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы. С момента своего появления она открыла множество новых возможностей для лечения этих заболеваний. Ее применение не ограничивается рентгенографией. ЭРХПГ трансформировалась из первоначальной диагностической технологии в совершенно новый тип. Методы лечения включают сфинктеротомию, удаление камней из желчных протоков, дренирование желчи и другие методы лечения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Успешность селективной интубации желчных протоков при ЭРХПГ может достигать более 90%, однако встречаются случаи, когда затрудненный доступ к желчным протокам приводит к неудаче селективной интубации. Согласно последним консенсусам по диагностике и лечению ЭРХПГ, затрудненная интубация определяется как: время селективной интубации главного желчного протока при обычной ЭРХПГ составляет более 10 минут или количество попыток интубации превышает 5. При выполнении ЭРХПГ, если в некоторых случаях интубация желчных протоков затруднена, следует своевременно выбрать эффективные стратегии для повышения успешности интубации. В данной статье проводится систематический обзор нескольких вспомогательных методов интубации, используемых для решения проблем, связанных с затрудненной интубацией желчных протоков, с целью предоставления теоретической основы для выбора стратегии реагирования клиническими эндоскопистами при возникновении затрудненной интубации желчных протоков при ЭРХПГ.
I. Техника однопроводной проводниковой имплантации (SGT)
Методика SGT заключается в использовании контрастного катетера для продолжения попыток интубации желчного протока после того, как проводник войдет в панкреатический проток. На заре развития технологии ЭРХПГ метод SGT был распространенным методом при затрудненной интубации желчных протоков. Его преимущество заключается в простоте выполнения, фиксации сосочка и возможности занять отверстие панкреатического протока, что облегчает поиск отверстия желчного протока.
В литературе имеются сообщения о том, что после неудачной обычной интубации выбор интубации с помощью SGT позволяет успешно завершить интубацию желчных протоков примерно в 70-80% случаев. В отчете также отмечается, что в случаях неудачи SGT даже корректировка и применение двойного зонда могут привести к проблемам.направляющая проволокаИспользование этой технологии не повысило эффективность интубации желчных протоков и не снизило частоту возникновения пост-ЭРХПГ панкреатита (ПЭП).
Некоторые исследования также показали, что показатель успешности интубации с помощью SGT ниже, чем при двойной интубации.направляющая проволокатехнология и технология транспанкреатической папиллярной сфинктеротомии. По сравнению с повторными попытками SGT, раннее внедрение двойнойнаправляющая проволокаИспользование современных технологий или технологий предварительного надреза может обеспечить лучшие результаты.
С момента разработки ЭРХПГ был создан целый ряд новых технологий для проведения сложных интубаций. По сравнению с одноэтапными методами,направляющая проволокаБлагодаря технологиям, преимущества более очевидны, а вероятность успеха выше. Поэтому, при использовании одного метода,направляющая проволокаВ настоящее время эта технология редко используется в клинической практике.
II.Техника двойной направляющей проволоки,DGT
Метод DGT можно назвать методом заполнения панкреатического протока направляющим проводом, который заключается в том, чтобы оставить направляющий провод в панкреатическом протоке для его отслеживания и заполнения, а затем повторно ввести второй направляющий провод выше направляющего проводника панкреатического протока. Селективная интубация желчных протоков.
Преимущества такого подхода заключаются в следующем:
(1) При помощинаправляющая проволокаБлагодаря этому отверстие желчного протока легче найти, что упрощает интубацию желчного протока;
(2) Направляющая проволока может зафиксировать ниппель;
(3) Под руководством панкреатического протоканаправляющая проволокаТаким образом, можно избежать повторной визуализации панкреатического протока, что снизит раздражение панкреатического протока, вызванное повторной интубацией.
Дюмонсо и соавторы заметили, что в биопсийное отверстие можно одновременно ввести проводник и контрастный катетер, а затем описали успешный случай применения метода введения проводника в панкреатический проток и пришли к выводу, чтонаправляющая проволокаМетод, основанный на заполнении панкреатического протока, является успешным для интубации желчного протока. Скорость оказывает положительное влияние.
Исследование DGT, проведенное Лю Дереном и др., показало, что после выполнения DGT у пациентов с затрудненной интубацией желчных протоков при ЭРХПГ показатель успешности интубации достиг 95,65%, что значительно выше, чем 59,09% показатель успешности при обычной интубации.
В проспективном исследовании Ван Фуцюаня и соавторов было отмечено, что при применении DGT у пациентов с затрудненной интубацией желчных протоков при ЭРХПГ в экспериментальной группе показатель успешности интубации достигал 96,0%.
Приведенные выше исследования показывают, что применение DGT у пациентов с затрудненной интубацией желчных протоков для ЭРХПГ может эффективно повысить вероятность успешной интубации желчных протоков.
К основным недостаткам DGT относятся следующие два момента:
(1) Поджелудочная железанаправляющая проволокавозможно, потерялась во время интубации желчного протока или во время второй интубации.направляющая проволокаможет снова попасть в панкреатический проток;
(2) Этот метод не подходит для таких случаев, как рак головки поджелудочной железы, извитость панкреатического протока и расщепление поджелудочной железы.
С точки зрения частоты возникновения пост-эндоскопического панкреатита (ПЭП), частота ПЭП при использовании дилатационной гастростомии (ДГТ) ниже, чем при обычной интубации желчных протоков. Проспективное исследование показало, что частота ПЭП после ДГТ составила всего 2,38% у пациентов с ЭРХПГ и затрудненной интубацией желчных протоков. В некоторых литературных источниках указывается, что, хотя ДГТ имеет более высокую частоту успешной интубации желчных протоков, частота пост-ДГТ панкреатита все же выше по сравнению с другими методами лечения, поскольку операция ДГТ может повредить панкреатический проток и его отверстие. Несмотря на это, в стране и за рубежом по-прежнему существует консенсус относительно того, что в случаях затрудненной интубации желчных протоков, когда интубация затруднена и панкреатический проток неоднократно неправильно вводится, ДГТ является предпочтительным методом, поскольку технология ДГТ относительно менее сложна в выполнении и относительно проста в управлении. Она широко используется при селективной затрудненной интубации.
III. Канюляция с помощью проволочного направляющего устройства для панкреатического стента, WGC-P5
Метод WGC-PS также называют методом установки стента в панкреатический проток. Суть этого метода заключается в установке стента в панкреатический проток.направляющая проволокакоторый по ошибке попадает в панкреатический проток, а затем вытаскиваетсянаправляющая проволокаи выполнить канюляцию желчного протока выше стента.
Исследование Хакуты и соавторов показало, что помимо повышения общей успешности интубации за счет контроля процесса, WGC-PS также может защитить отверстие панкреатического протока и значительно снизить частоту возникновения постэндоскопического панкреатита.
В исследовании WGC-PS, проведенном Цзоу Чуаньсинем и др., было отмечено, что показатель успешности трудной интубации с использованием метода временного стентирования панкреатического протока достиг 97,67%, а частота возникновения постэндоскопического панкреатита значительно снизилась.
Одно исследование показало, что при правильной установке стента в панкреатический проток вероятность развития тяжелого послеоперационного панкреатита в случаях затрудненной интубации значительно снижается.
Этот метод все еще имеет некоторые недостатки. Например, стент панкреатического протока, установленный во время операции ЭРХПГ, может сместиться; если стент необходимо установить на длительное время после ЭРХПГ, высока вероятность закупорки стента и обструкции протока. Повреждение и другие проблемы приводят к увеличению частоты возникновения постэндоскопического панкреатита (ПЭП). Уже сейчас в медицинских учреждениях начали изучать временные стенты панкреатического протока, которые могут спонтанно смещаться из протока. Цель состоит в использовании стентов панкреатического протока для предотвращения ПЭП. Помимо значительного снижения частоты осложнений ПЭП, такие стенты также позволяют избежать других операций по удалению стента и снизить нагрузку на пациентов. Хотя исследования показали, что временные стенты панкреатического протока оказывают положительный эффект в снижении частоты ПЭП, их клиническое применение все еще имеет существенные ограничения. Например, у пациентов с тонкими панкреатическими протоками и большим количеством разветвлений установка стента панкреатического протока затруднена. Сложность значительно возрастает, и эта операция требует высокого профессионального уровня эндоскопистов. Также следует отметить, что устанавливаемый в панкреатический проток стент не должен быть слишком длинным в просвете двенадцатиперстной кишки. Чрезмерно длинный стент может привести к перфорации двенадцатиперстной кишки. Поэтому выбор метода установки панкреатического протока с помощью стента должен осуществляться с осторожностью.
IV. Транспанкреатосфинктеротомия, ТПС
Технология TPS обычно применяется после того, как направляющий проводник по ошибке попадает в панкреатический проток. Перегородка в середине панкреатического протока рассекается вдоль направления направляющего проводника панкреатического протока от 11 до 12 часов, после чего трубка вводится в направлении желчного протока до тех пор, пока направляющий проводник не войдет в желчный проток.
В исследовании Дай Синя и др. сравнивались технология TPS и две другие вспомогательные технологии интубации. Видно, что показатель успешности технологии TPS очень высок, достигая 96,74%, но она не демонстрирует выдающихся результатов по сравнению с двумя другими вспомогательными технологиями интубации. Преимущества.
Сообщается, что к характеристикам технологии TPS относятся следующие моменты:
(1) Разрез небольшой для панкреатобилиарной перегородки;
(2) Частота послеоперационных осложнений низкая;
(3) Выбор направления резки легко контролировать;
(4) Этот метод можно использовать для пациентов с повторной интубацией панкреатического протока или сосками внутри дивертикула.
Многочисленные исследования показали, что ТПС не только эффективно повышает вероятность успешной интубации сложных желчных протоков, но и не увеличивает частоту осложнений после ЭРХПГ. Некоторые ученые предполагают, что при повторных интубациях панкреатического протока или уменьшении размера дуоденального сосочка следует в первую очередь рассмотреть возможность применения ТПС. Однако при применении ТПС следует учитывать возможность стеноза панкреатического протока и рецидива панкреатита, которые являются возможными долгосрочными рисками применения ТПС.
V. Предварительная сфинктеротомия, ПСТ
Техника PST использует дугообразную полосу сосочка в качестве верхней границы предварительного разреза и направление 1-2 часов в качестве границы для вскрытия сфинктера двенадцатиперстной кишки с целью обнаружения отверстия желчного и панкреатического протоков. Здесь PST конкретно относится к стандартной технике предварительного разреза сфинктера сосочка с использованием дугообразного ножа. В качестве стратегии решения проблем с трудной интубацией желчных протоков при ЭРХПГ технология PST широко считается предпочтительным методом при сложной интубации. Эндоскопический предварительный разрез сфинктера сосочка подразумевает эндоскопический разрез слизистой оболочки поверхности сосочка и небольшого участка сфинктерной мышцы с помощью инвазивного ножа для обнаружения отверстия желчного протока, а затем использованиенаправляющая проволокаили катетер для интубации желчного протока.
В ходе отечественного исследования было установлено, что показатель успешности ПСТ составляет 89,66%, что не сильно отличается от показателей ДГТ и ТПС. Однако частота возникновения пост-эпилептического статуса при ПСТ значительно выше, чем при ДГТ и ТПС.
В настоящее время решение об использовании этой технологии зависит от множества факторов. Например, в одном отчете указывалось, что PST лучше всего использовать в случаях, когда дуоденальный сосочек имеет аномалии или деформирован, например, при стенозе двенадцатиперстной кишки или злокачественном новообразовании.
Кроме того, по сравнению с другими стратегиями лечения, при ПСТ чаще встречаются осложнения, такие как ПЭП, и требуются высокие операционные требования, поэтому эту операцию лучше всего проводить опытным эндоскопистам.
VI. Папиллотомия иглоножевым методом, НКП
НКП — это методика интубации с помощью иглы-ножа. При затрудненной интубации можно использовать иглу-нож для рассечения части сосочка или сфинктера от отверстия двенадцатиперстной кишки в направлении 11-12 часов, а затем использовать...направляющая проволокаили катетер для селективной установки в общий желчный проток. В качестве стратегии преодоления трудностей при интубации желчных протоков, NKP может эффективно повысить вероятность успешной интубации. В прошлом считалось, что NKP увеличивает частоту послеоперационных осложнений. Однако в последние годы многие ретроспективные исследования показали, что NKP не увеличивает риск послеоперационных осложнений. Стоит отметить, что если NKP применяется на ранней стадии трудной интубации, это значительно повышает вероятность успешной интубации. Тем не менее, в настоящее время нет единого мнения о том, когда следует применять NKP для достижения наилучших результатов. В одном исследовании сообщалось о частоте успешной интубации при применении NKP во времяЭРХПГПоказатель, достигнутый при применении препарата менее чем через 20 минут, был значительно выше, чем показатель, достигнутый при применении NKP позже, чем через 20 минут.
Пациенты с затрудненной канюляцией желчных протоков получат наибольшую пользу от этой методики, если у них имеются выпячивания сосков или значительное расширение желчных протоков. Кроме того, имеются сообщения о том, что при сложных случаях интубации комбинированное использование TPS и NKP имеет более высокую эффективность, чем применение только этих методов. Недостатком является то, что применение нескольких разрезов на соске увеличивает вероятность осложнений. Поэтому необходимы дополнительные исследования, чтобы доказать, следует ли выбирать раннюю предварительную канюляцию для снижения вероятности осложнений или комбинировать несколько корректирующих мер для повышения эффективности сложной интубации.
VII.Иглоножевая фистулотомия,НКЭ.
Техника НКФ подразумевает использование игольчатого ножа для прокалывания слизистой оболочки примерно на 5 мм выше соска, послойное рассечение с помощью смешанного тока в направлении «11 часов» до обнаружения отверстия или места выхода желчи, а затем использование направляющей проволоки для обнаружения оттока желчи и рассечения ткани. В месте желтухи проводилась селективная интубация желчного протока. При операции НКФ рассечение выполняется выше отверстия соска. Благодаря наличию желчного синуса значительно снижается термическое и механическое повреждение отверстия панкреатического протока, что может снизить частоту возникновения панкреатического энтерита.
Исследование, проведенное Джином и соавторами, показало, что успешность интубации NK-трубки может достигать 96,3%, при этом послеоперационный постэндоскопический панкреатит отсутствует. Кроме того, успешность удаления камней с помощью NKF достигает 92,7%. Поэтому данное исследование рекомендует NKF в качестве метода выбора для удаления камней из общего желчного протока. По сравнению с традиционной папилломиотомией, риски операции NKF все еще выше, она подвержена осложнениям, таким как перфорация и кровотечение, и требует высокого уровня подготовки эндоскопистов. Необходимо постепенно осваивать правильную точку открытия окна, соответствующую глубину и точную технику.
По сравнению с другими методами предварительного разреза, метод NKF является более удобным и имеет более высокую вероятность успеха. Однако этот метод требует длительной практики и постоянного накопления навыков для достижения мастерства, поэтому он не подходит для начинающих.
VIII.Повторите ЭРХПГ.
Как уже упоминалось выше, существует множество способов справиться со сложной интубацией. Однако 100% гарантии успеха нет. В соответствующей литературе указывается, что в некоторых случаях, когда интубация желчного протока затруднена, длительная и многократная интубация или термическое воздействие предварительного разреза могут привести к отеку дуоденального сосочка. Если операция продолжается, не только интубация желчного протока окажется неудачной, но и увеличится вероятность осложнений. В такой ситуации можно рассмотреть возможность прекращения текущей операции.ЭРХПГСначала проведите операцию, а вторую ЭРХПГ — по желанию. После исчезновения отека диска зрительного нерва операция ЭРХПГ будет проще для успешной интубации.
Доннеллан и др. провели второе исследование.ЭРХПГБыло проведено 51 операция у пациента, у которых ЭРХПГ оказалась неэффективной после предварительного разреза иглой-ножом, в 35 случаях операция прошла успешно, при этом частота осложнений не увеличилась.
Ким и соавторы провели вторую операцию ЭРХПГ 69 пациентам, у которых лечение оказалось неэффективным.ЭРХПГПосле предварительного разреза иглой-ножом 53 случая оказались успешными, что составило 76,8% успеха. В остальных случаях, когда операция оказалась неудачной, была проведена третья ЭРХПГ, что составило 79,7% успеха. Многократные операции не привели к увеличению частоты осложнений.
Ю Ли и др. выполнили плановое вторичное вмешательство.ЭРХПГВ исследовании, проведенном на 70 пациентах, у которых ЭРХПГ после предварительного разреза иглой-ножом оказалась неэффективной, в 50 случаях процедура оказалась успешной. Общая частота успеха (первая ЭРХПГ + вторичная ЭРХПГ) увеличилась до 90,6%, а частота осложнений существенно не возросла. Хотя в отчетах доказана эффективность вторичной ЭРХПГ, интервал между двумя операциями ЭРХПГ не должен быть слишком большим, а в некоторых особых случаях задержка дренирования желчных путей может усугубить состояние.
IX. Эндоскопическое ультразвуковое дренирование желчных путей (ЭУС-ДБ).
Эндоскопическая ультразвуковая билиодигестивная пункция (ЭУС-БП) — это инвазивная процедура, при которой с помощью пункционной иглы под контролем ультразвука прокалывается желчный пузырь из просвета желудка или двенадцатиперстной кишки, осуществляется проникновение в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный сосочек и последующая билиарная интубация. Эта методика включает как внутрипеченочный, так и внепеченочный подходы.
Ретроспективное исследование показало, что эффективность ЭУС-БД достигла 82%, а частота послеоперационных осложнений составила всего 13%. В сравнительном исследовании ЭУС-БД по сравнению с преинцизионной технологией показала более высокую эффективность интубации, достигнув 98,3%, что значительно выше, чем 90,3% при преинцизионной технологии. Однако, по сравнению с другими технологиями, до сих пор недостаточно исследований по применению ЭУС в сложных случаях.ЭРХПГинтубация. Недостаточно данных для подтверждения эффективности технологии пункции желчных протоков под контролем эндоскопической ультрасонографии при сложных случаях.ЭРХПГинтубация. Некоторые исследования показали, что она снижает. Роль послеоперационного ПЭП неубедительна.
X. Чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков (ЧТДЖП).
ЧКВ (чрескожная транслюминальная цитологическая диссекция) — это еще один инвазивный метод исследования, который может использоваться в сочетании сЭРХПГДля затрудненной интубации желчных протоков, особенно в случаях злокачественной обструкции желчных путей, используется пункционная игла для чрескожного введения в желчный проток, пункции желчного протока через сосочек и последующей ретроградной интубации желчного протока через зарезервированный доступ.направляющая проволокаВ одном исследовании были проанализированы данные 47 пациентов с трудной интубацией желчных протоков, которым была проведена чрескожная транслюминальная холангиопанкреатография (ЧТХП), и показатель успешности достиг 94%.
Исследование Янга и соавторов показало, что применение ЭУС-БД явно ограничено при стенозе ворот печени и необходимости пункции правого внутрипеченочного желчного протока, в то время как ЧТД имеет преимущества, заключающиеся в соответствии с осью желчного протока и большей гибкости при использовании направляющих устройств. В таких случаях следует применять интубацию желчного протока.
Чрескожная транслюминальная холангиопанкреатография (ЧТХП) — сложная операция, требующая длительной систематической подготовки и выполнения достаточного количества операций. Новичкам сложно выполнить эту операцию. ЧТХП не только сложна в проведении, но и требует...направляющая проволокаТакже может повредить желчный проток во время продвижения.
Хотя описанные выше методы могут значительно повысить вероятность успешной интубации желчных протоков в сложных случаях, выбор необходимо тщательно обдумать. При выполненииЭРХПГМожно рассмотреть такие методики, как SGT, DGT, WGC-PS и другие; если указанные методики окажутся неэффективными, опытные эндоскописты могут выполнить преинцизионные методики, такие как TPS, NKP, NKF и др.; если селективная интубация желчных протоков все еще не может быть завершена, проводится плановая вторичная интубация.ЭРХПГЕсли ни один из вышеперечисленных методов не может решить проблему затрудненной интубации, можно попробовать инвазивные операции, такие как ЭУС-БД и ЧТДД, а при необходимости можно выбрать хирургическое лечение.
Мы, компания Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., являемся китайским производителем, специализирующимся на эндоскопических расходных материалах, таких как биопсийные щипцы, гемоклипы, петли для полипов, иглы для склеротерапии, распылительные катетеры, цитологические щетки.направляющая проволока, корзина для извлечения камней, назальный билиарный дренажный катетери т. д., которые широко используются в EMR, ESD,ЭРХПГНаша продукция сертифицирована по стандарту CE, а наши заводы — по стандарту ISO. Наша продукция экспортируется в Европу, Северную Америку, на Ближний Восток и в некоторые регионы Азии, и пользуется широким признанием и похвалой клиентов!
Дата публикации: 31 января 2024 г.