В диагностике и лечении заболеваний желчных протоков развитие эндоскопических технологий неизменно фокусировалось на повышении точности, малой инвазивности и безопасности. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), «рабочая лошадка» диагностики и лечения заболеваний желчных протоков, давно получила широкое признание благодаря своей нехирургической и малоинвазивной природе. Однако при сложных поражениях желчных протоков одного метода часто недостаточно. Именно здесь чрескожная чреспеченочная холангиоскопия (ЧЧХС) становится ключевым дополнением к ЭРХПГ. Этот комбинированный подход с «двойным обзором» преодолевает ограничения традиционных методов и предлагает пациентам совершенно новый вариант диагностики и лечения.
ЭРХПГ и ЧТКС имеют свои уникальные навыки.
Чтобы оценить преимущества комбинированного использования двух эндоскопов, необходимо сначала чётко понимать уникальные возможности этих двух инструментов. Хотя оба они предназначены для диагностики и лечения заболеваний желчных протоков, они используют разные методы, идеально дополняя друг друга.
ЭРХПГ: эндоскопическая экспертиза, проникающая в пищеварительный тракт
ЭРХПГ расшифровывается как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Эта процедура подобна обходному пути. Врач вводит дуоденоскоп через рот, пищевод и желудок, достигая нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Врач определяет местонахождение устьев желчных и панкреатических протоков (дуоденального сосочка). Затем через эндоскопический биопсийный порт вводится катетер. После введения контрастного вещества проводится рентгенологическое или ультразвуковое исследование, позволяющее визуально оценить состояние желчных и панкреатических протоков.
На этом основании,ЭРХПГТакже с помощью этого аппарата можно выполнять ряд терапевтических процедур: например, расширение суженных желчных протоков с помощью баллона, раскрытие заблокированных протоков стентами, удаление камней из желчных протоков с помощью корзинки для удаления камней и получение патологически измененной ткани для патологического исследования с помощью биопсийных щипцов. Его основное преимущество заключается в том, что он работает исключительно через естественную полость, устраняя необходимость в поверхностных разрезах. Это обеспечивает быстрое послеоперационное восстановление и минимальное повреждение организма пациента. Он особенно подходит для лечения заболеваний желчных протоков, расположенных близко к кишечнику, таких как камни в среднем и нижнем отделах общего желчного протока, стриктуры нижних желчных протоков и поражения в области соединения панкреатического и желчного протоков.
Однако у ЭРХПГ есть и свои «слабые стороны»: если обструкция желчных протоков серьезная и желчь не может выводиться беспрепятственно, контрастному веществу будет трудно заполнить весь желчный проток, что повлияет на точность диагностики; при камнях внутрипеченочных желчных протоков (особенно камнях, расположенных глубоко в печени) и высокорасположенном стенозе желчных протоков (вблизи ворот печени и выше) эффект лечения часто значительно снижается, поскольку эндоскоп «не может дотянуться» или операционное пространство ограничено.
Чрескожная холангиопанкреатография: пионер чрескожной хирургии, прорывающий поверхность печени
Чрескожная чреспеченочная холедохоскопия (ЧЧХС) использует подход «снаружи внутрь», в отличие от подхода «изнутри наружу» при ЭРХПГ. Под контролем УЗИ или КТ хирург прокалывает кожу на правой стороне груди или живота пациента, точно пересекая ткань печени и достигая расширенного внутрипеченочного желчного протока, создавая искусственный туннель «кожа-печень-желчный проток». Затем через этот туннель вводится холедохоскоп для непосредственного наблюдения за внутрипеченочным желчным протоком, одновременно выполняя такие процедуры, как удаление камней, литотрипсия, расширение стриктур и установка стента.
«Убойное оружие» ЧХП заключается в её способности напрямую достигать поражений внутрипечёночных желчных протоков. ЧХП особенно эффективна при лечении «глубоких проблем», труднодоступных для ЭРХПГ: например, гигантских камней в желчных протоках диаметром более 2 см, «множественных камней», разбросанных по нескольким ветвям внутрипечёночных желчных протоков, высоко расположенных стриктур желчных протоков, вызванных опухолями или воспалением, а также сложных осложнений, таких как стеноз анастомоза и желчные свищи, возникающие после операций на желчных протоках. Более того, если пациенты не могут пройти ЭРХПГ по таким причинам, как мальформация двенадцатиперстной кишки и кишечная непроходимость, ЧХП может служить альтернативой, быстро дренируя желчь и уменьшая желтуху, тем самым выигрывая время для последующего лечения.
Однако чрескожная чрескожная холангиопанкреатография (ЧЧХС) не идеальна: поскольку она требует прокола поверхности тела, возможны такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение и инфицирование. Время послеоперационного восстановления немного дольше, чем при ЭРХПГ, а технология прокола и точность визуализации, используемые врачом, чрезвычайно высоки.
Мощное сочетание: логика «синергетической работы» с комбинацией двойного охвата
Когда «эндоваскулярные преимущества» ЭРХПГ сочетаются с «чрескожными преимуществами» ЧЧХС, эти два подхода перестают быть единым, а формируют диагностическую и лечебную схему, которая «воздействует как изнутри, так и снаружи организма». Это сочетание — не простое добавление технологий, а персонализированный план «1+1>2», разработанный с учетом состояния пациента. Он, в основном, включает две модели: «последовательную комбинированную» и «одновременную комбинированную».
Последовательная комбинация: «Сначала открытие пути, затем точное лечение»
Это наиболее распространённый комбинированный подход, обычно реализуемый по принципу «сначала дренирование, потом лечение». Например, у пациентов с тяжёлой обструктивной желтухой, вызванной камнями внутрипечёночных желчных протоков, первым шагом является создание желчного канала с помощью чрескожной чрескожной холангиопанкреатографии (ЧЧХС) для дренирования накопившейся желчи, снижения давления в печени, снижения риска инфицирования и постепенного восстановления функции печени и общего состояния пациента. После стабилизации состояния пациента выполняется ЭРХПГ со стороны кишечника для удаления камней из нижнего отдела общего желчного протока, лечения поражений сосочка двенадцатиперстной кишки и дальнейшего расширения стриктуры желчного протока с помощью баллона или стента.
Напротив, если пациенту проводится ЭРХПГ и обнаруживаются остаточные камни в печени или высокий стеноз, не поддающийся лечению, ЧЧХС может быть использована для завершения «завершающей работы» позже. Эта модель предлагает преимущество «поэтапного подхода с управляемыми рисками», что делает её особенно подходящей для пациентов со сложными заболеваниями и имеющимися хроническими заболеваниями.
Одновременная комбинированная операция: «Одновременная двухмасштабная операция,
Единое решение
Пациентам с точным диагнозом и хорошей физической переносимостью врачи могут выбрать «одновременную комбинированную» процедуру. Во время одной операции команды ЭРХПГ и ЧТХС работают вместе. Хирург, выполняющий ЭРХПГ, использует эндоскоп со стороны кишечника, расширяя сосочек двенадцатиперстной кишки и вводя проводник. Хирург, выполняющий ЧТХС, под контролем визуализации, пунктирует печень и с помощью холедохоскопа определяет местоположение проводника, установленного ЭРХПГ, достигая точного совмещения «внутреннего и наружного каналов». Затем обе команды совместно выполняют литотрипсию, удаление камней и установку стента.
Главным преимуществом этой модели является то, что она позволяет решить несколько проблем за одну процедуру, устраняя необходимость в нескольких анестезиях и хирургических вмешательствах, что значительно сокращает цикл лечения. Например, у пациентов с камнями как внутрипеченочных, так и общих желчных протоков, ЧЧХС может использоваться одновременно для удаления внутрипеченочных камней, а ЭРХПГ — для удаления камней в общем желчном протоке, что исключает необходимость в нескольких сеансах анестезии и хирургических вмешательствах, значительно повышая эффективность лечения.
Применимый сценарий: каким пациентам требуется комбинация двух эндоскопов?
Не все заболевания желчных протоков требуют проведения комбинированной визуализации с двумя зондами. Комбинированная визуализация с двумя зондами в первую очередь подходит для сложных случаев, которые невозможно обследовать одним методом, в частности, при следующих состояниях:
Сложные камни желчных протоков: это основной сценарий применения комбинированной КТ с двумя зондами. Например, пациенты с камнями как внутрипеченочных желчных протоков (особенно расположенных в отдаленных областях, таких как левая боковая доля или правая задняя доля печени), так и общего желчного протока; пациенты с твердыми камнями диаметром более 2 см, которые невозможно удалить только с помощью ЭРХПГ; и пациенты с камнями, застрявшими в суженных желчных протоках, что препятствует прохождению инструментов ЭРХПГ. При использовании комбинированной КТ с двумя зондами КТ «дробит» крупные камни и удаляет разветвленные камни из печени, в то время как ЭРХПГ «очищает» нижние отделы кишечника, предотвращая появление остаточных камней, достигая «полного очищения от камней».
Высокоуровневые стриктуры желчных протоков: когда стриктуры желчных протоков расположены выше ворот печени (места слияния левого и правого печеночных протоков), доступ к эндоскопам ЭРХПГ затруднен, что затрудняет точную оценку тяжести и причины возникновения стриктуры. В этих случаях ЧЧХП позволяет напрямую визуализировать стриктуру через внутрипеченочные каналы, что позволяет провести биопсию для подтверждения характера поражения (например, воспаление или опухоль) и одновременно выполнить баллонную дилатацию или установку стента. ЭРХПГ, в свою очередь, позволяет установить ниже стент, который действует как ретранслятор для ЧЧХП, обеспечивая беспрепятственный дренаж всего желчного протока.
Послеоперационные осложнения билиарной хирургии: после билиарной хирургии могут возникнуть стеноз анастомоза, желчный свищ и резидуальные камни. Если у пациента после операции имеются тяжёлые кишечные спайки и проведение ЭРХПГ невозможно, для дренирования и лечения можно использовать ЧЧХС. Если стеноз анастомоза расположен высоко и ЭРХПГ не даёт возможности полностью расширить желчный проток, ЧЧХС можно сочетать с двусторонней дилатацией для повышения эффективности лечения.
Пациенты, которым противопоказано однократное хирургическое вмешательство: например, пожилые пациенты или пациенты с тяжёлыми сердечно-лёгочными заболеваниями не могут выдержать длительную однократную операцию. Сочетание двух зеркал позволяет разделить сложную операцию на «минимально инвазивную + минимально инвазивную», снижая хирургические риски и физическую нагрузку.
Перспективы на будущее: «Направление модернизации» комбинированного применения двойного назначения
Благодаря технологическому прогрессу сочетание ЭРХПГ и ЧЧХС продолжает развиваться. С одной стороны, достижения в области визуализации позволяют проводить более точные пункции и процедуры. Например, сочетание интраоперационного эндоскопического УЗИ (ЭУС) и ЧЧХС позволяет визуализировать внутреннюю структуру желчных протоков в режиме реального времени, снижая риск осложнений после пункции. С другой стороны, инновации в инструментах повышают эффективность лечения. Например, гибкие холедохоскопы, более прочные литотриптические зонды и биорезорбируемые стенты позволяют комбинировать два эндоскопа для лечения более сложных поражений.
Кроме того, появилось новое направление исследований – «роботизированная комбинированная двухэндоскопия»: используя роботизированные системы для управления эндоскопами и пункционными инструментами, врачи могут выполнять деликатные процедуры в более комфортных условиях, что дополнительно повышает точность и безопасность хирургических вмешательств. В будущем, с ростом внедрения междисциплинарного сотрудничества (МДС), ЭРХПГ и ЧЧХС будут ещё больше интегрированы с лапароскопией и интервенционной терапией, обеспечивая более персонализированную и высококачественную диагностику и лечение пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей.
Комбинация двухэндоскопии, ЭРХПГ и ЧЧХС, преодолевает ограничения одностороннего подхода к диагностике и лечению заболеваний желчных протоков, позволяя решать многочисленные сложные заболевания желчных протоков с помощью малоинвазивного и точного подхода. Сотрудничество этого «талантливого дуэта» не только отражает прогресс медицинских технологий, но и воплощает пациентоориентированный подход к диагностике и лечению. Она превращает то, что раньше требовало обширной лапаротомии, в малоинвазивные методы лечения с меньшей травматичностью и более быстрым восстановлением, позволяя большему числу пациентов победить свои заболевания, сохраняя при этом более высокое качество жизни. Мы уверены, что благодаря дальнейшему технологическому прогрессу комбинация двухэндоскопии откроет ещё больше возможностей, открыв новые горизонты в диагностике и лечении заболеваний желчных протоков.
Мы, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., являемся производителем в Китае, специализирующимся на расходных материалах для эндоскопии, включая линейку товаров для желудочно-кишечного тракта, такую какщипцы для биопсии, гемоклип, полиповая ловушка, игла для склеротерапии, распылительный катетер, цитологические щетки, проводник, корзина для извлечения камней, носовой желчный дренажный катетер, иСфинктеротом и т.д.. которые широко используются вЭМИ, ОСР, ЭРХПГ.
Наша продукция сертифицирована по стандарту CE и FDA 510K, а наши заводы сертифицированы по стандарту ISO. Наша продукция экспортируется в Европу, Северную Америку, на Ближний Восток и в часть Азии, завоевав признание и признание покупателей!
Время публикации: 14 ноября 2025 г.