I.Подготовка пациента
1. Понять расположение, характер, размер и перфорацию посторонних предметов.
Сделайте обычные рентгеновские снимки или компьютерную томографию шеи, грудной клетки, передне-задней и боковой проекций или живота, если необходимо, чтобы понять расположение, характер, форму, размер и наличие перфорации инородного тела, но не выполняйте глотание инородного тела. обследование.
2. Время голодания и водного голодания.
Обычно пациенты голодают в течение 6–8 часов, чтобы опорожнить содержимое желудка, а время голодания и водного голодания можно соответствующим образом сократить для экстренной гастроскопии.
3. Анестезиологическая помощь
Детей, лиц с психическими расстройствами, тех, кто отказывается сотрудничать, а также лиц с застрявшими инородными телами, крупными инородными телами, множественными инородными телами, острыми инородными телами или эндоскопическими операциями, которые являются трудными или длительными, следует оперировать под общим наркозом или эндотрахеально. интубация с помощью анестезиолога.Удалите посторонние предметы.
II.Подготовка оборудования
1. Выбор эндоскопа
Доступны все виды прямой гастроскопии.Если предполагается, что инородное тело удалить трудно или инородное тело имеет большие размеры, применяют двухпортовую хирургическую гастроскопию.Эндоскопы с меньшим внешним диаметром можно использовать для младенцев и детей раннего возраста.
2. Выбор щипцов
В основном зависит от размера и формы инородного тела.Обычно используемые инструменты включают щипцы для биопсии, ловушку, трехчелюстные щипцы, плоские щипцы, щипцы для инородных тел (щипцы «крысиный зуб», щипцы «челюсть-рот»), корзину для удаления камней, сетчатый мешок для удаления камней и т. д.
Выбор инструмента может определяться размером, формой, типом и т.п. инородного тела.По данным литературы, наибольшее распространение получили щипцы с крысиными зубами.Уровень использования щипцов с крысиными зубами составляет 24,0–46,6% от всех используемых инструментов, а ловушки составляют 4,0–23,6%.Принято считать, что ловушки лучше подходят для длинных инородных тел в форме стержня.Например, термометры, зубные щетки, бамбуковые палочки для еды, ручки, ложки и т. д., причем положение конца, прикрытого ловушкой, не должно превышать 1 см, иначе выход из кардии будет затруднен.
2.1 Инородные тела стержнеобразной и сферической формы
Для посторонних предметов стержнеобразной формы с гладкой поверхностью и тонким внешним диаметром, таких как зубочистки, удобнее выбирать трехгубцы, плоскогубцы, плоскогубцы и т. д.;Для удаления сферических посторонних предметов (таких как ядра, стеклянные шарики, батарейки-таблетки и т. д.) используйте корзину для удаления камней или сетчатый мешок для удаления камней. Относительно трудно соскользнуть.
2.2 Длинные острые инородные тела, пищевые комки и огромные камни в желудке
В случае длинных острых инородных тел длинная ось инородного тела должна быть параллельна продольной оси просвета, при этом острый или открытый конец должен быть направлен вниз и отводиться при вдувании воздуха.Для удаления инородных тел кольцеобразной формы или инородных тел с отверстиями безопаснее использовать метод нарезания резьбы;
Пищевые комки и огромные камни в желудке можно раздавить щипцами, а затем удалить с помощью трехчелюстных щипцов или ловушки.
3. Защитное оборудование
Максимально используйте защитные устройства для посторонних предметов, которые трудно удалить и которые представляют опасность.В настоящее время обычно используемые защитные устройства включают прозрачные колпачки, внешние трубки и защитные крышки.
3.1 Прозрачный колпачок
Во время операции по удалению инородного тела на конце эндоскопической линзы следует использовать прозрачный колпачок, насколько это возможно, чтобы предотвратить царапины слизистой оболочки инородным телом, а также расширить пищевод, чтобы уменьшить сопротивление, возникающее при попадании инородного тела. удален.Это также может помочь зажать и извлечь инородное тело, что способствует удалению инородного тела.выиграть.
В случае инородных тел в форме полосок, внедренных в слизистую оболочку на обоих концах пищевода, можно использовать прозрачный колпачок, чтобы осторожно протолкнуть слизистую оболочку пищевода вокруг одного конца инородного тела так, чтобы один конец инородного тела вышел из стенки слизистой оболочки пищевода и избегать перфорации пищевода, вызванной прямым удалением.
Прозрачный колпачок также может обеспечить достаточно места для работы инструмента, что удобно для обнаружения и удаления инородных тел в узком сегменте шейки пищевода.
В то же время прозрачная крышка может использовать всасывание под отрицательным давлением, чтобы помочь поглощать комки пищи и облегчать последующую обработку.
3.2 Внешний корпус
Защищая пищевод и слизистую оболочку пищеводно-желудочного перехода, наружная трубка облегчает эндоскопическое удаление длинных, острых и множественных инородных тел, а также удаление пищевых комков, тем самым снижая частоту осложнений при удалении инородных тел верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Повысить безопасность и эффективность лечения.
Овертубы обычно не используются у детей из-за риска повреждения пищевода во время введения.
3.3 Защитная крышка
Поместите защитную крышку вверх дном на передний конец эндоскопа.Зажав посторонний предмет, переверните защитную крышку и оберните посторонний предмет при извлечении эндоскопа, чтобы избежать попадания посторонних предметов.
Он контактирует со слизистой оболочкой пищеварительного тракта и играет защитную роль.
4. Методы лечения различных видов инородных тел верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
4.1 Пищевые массы в пищеводе
Отчеты показывают, что большинство меньших пищевых масс в пищеводе можно осторожно протолкнуть в желудок и оставить для выведения естественным путем, что является простым, удобным и с меньшей вероятностью вызовет осложнения.В процессе продвижения гастроскопии в просвет пищевода может быть введена соответствующая инфляция, но у некоторых пациентов могут сопровождаться злокачественными опухолями пищевода или постпищеводным стенозом анастомоза (рис. 1).Если есть сопротивление и вы сильно нажимаете, слишком сильное давление увеличит риск перфорации.Для непосредственного удаления инородного тела рекомендуется использовать корзину для удаления камней или сетчатый мешок для удаления камней.Если пищевой комок большой, вы можете использовать щипцы для инородного тела, ловушки и т. д., чтобы размять его перед разделением.Выньте это.
Рисунок 1. После операции по поводу рака пищевода у пациента наблюдался стеноз пищевода и задержка пищевого комка.
4.2 Короткие и тупые посторонние предметы
Большинство коротких и тупых инородных тел можно удалить с помощью щипцов для инородных тел, петель, корзин для удаления камней, сетчатых мешков для удаления камней и т. д. (рис. 2).Если инородное тело пищевода трудно удалить напрямую, его можно протолкнуть в желудок, чтобы отрегулировать его положение, а затем попытаться удалить.Короткие тупые инородные тела диаметром >2,5 см в желудке труднее проходят через привратник, поэтому эндоскопическое вмешательство должно быть выполнено как можно скорее;если инородные тела меньшего диаметра в желудке или двенадцатиперстной кишке не свидетельствуют о повреждении желудочно-кишечного тракта, они могут дождаться своего естественного выделения.Если он сохраняется более 3-4 недель и все равно не может быть выписан, его необходимо удалить эндоскопически.
Рисунок 2. Пластиковые посторонние предметы и способы их удаления
4.3 Инородные тела
Инородные предметы длиной ≥6 см (например, термометры, зубные щетки, бамбуковые палочки для еды, ручки, ложки и т. д.) нелегко выбросить естественным путем, поэтому их часто собирают ловушкой или каменной корзиной.
Петлей можно закрыть один конец (не дальше 1 см от конца) и поместить в прозрачный колпачок для его вынимания.Внешнюю канюлю также можно использовать для захвата инородного тела и последующего плавного введения во внешнюю канюлю, чтобы не повредить слизистую оболочку.
4.4 Острые посторонние предметы
Острым посторонним предметам, таким как рыбьи кости, кости птицы, зубные протезы, косточки фиников, зубочистки, скрепки для бумаг, бритвенные лезвия и обертки жестяных коробок для таблеток (рис. 3), следует уделять достаточно внимания.С острыми инородными предметами, которые могут легко повредить слизистые оболочки и кровеносные сосуды и привести к таким осложнениям, как перфорация, следует обращаться осторожно.Неотложная эндоскопическая помощь.
Рисунок 3. Различные типы острых посторонних предметов.
При удалении острых инородных тел из-под концаскопом легко поцарапать слизистую пищеварительного тракта.Рекомендуется использовать прозрачный колпачок, который полностью обнажит просвет и не поцарапает стену.Постарайтесь приблизить тупой конец инородного тела к концу эндоскопической линзы так, чтобы оказался один конец инородного тела. Поместите его в прозрачный колпачок, используйте щипцы для инородного тела или ловушку, чтобы захватить инородное тело, а затем старайтесь держать продольную ось инородного тела параллельно пищеводу, прежде чем вынимать его из эндоскопа.Инородные тела, попавшие в одну сторону пищевода, можно удалить, надев прозрачный колпачок на передний конец эндоскопа и медленно введя его во входное отверстие пищевода.В случае инородных тел, внедренных в полость пищевода с обоих концов, сначала следует ослабить более мелкий внедренный конец, обычно на проксимальной стороне, вытащите другой конец, отрегулируйте направление инородного предмета так, чтобы головной конец попал в прозрачный колпачок и выньте его.Или после использования лазерного ножа для разрезания инородного тела посередине наш опыт заключается в том, чтобы сначала ослабить дугу аорты или сторону сердца, а затем поэтапно удалить его.
а. Зубные протезы: во время еды, кашля или разговора.г пациенты могут случайно упасть с зубных протезов, а затем при глотательных движениях попасть в верхние отделы желудочно-кишечного тракта.Острые зубные протезы с металлическими застежками на обоих концах легко застревают в стенках пищеварительного тракта, что затрудняет их удаление.У пациентов, у которых традиционное эндоскопическое лечение неэффективно, можно использовать несколько зажимных инструментов для попытки удаления при двухканальной эндоскопии.
b. Ямки для фиников: Ямки для фиников, встроенные в пищевод, обычно острые с обоих концов, что может привести к таким осложнениям, как повреждение слизистой оболочки.е, кровотечение, местная гнойная инфекция и перфорация в течение короткого периода времени, и их следует лечить с помощью неотложной эндоскопической терапии (рис. 4).При отсутствии повреждения желудочно-кишечного тракта большая часть финиковых камней в желудке или двенадцатиперстной кишке может быть выведена в течение 48 часов.Те, которые не могут быть выведены естественным путем, должны быть удалены как можно скорее.
Рисунок 4. Сердцевина мармелада.
Через четыре дня у пациента обнаружили инородное тело в другой больнице.КТ показала инородное тело пищевода с перфорацией.Острые сердцевины мармелада на обоих концах были удалены при эндоскопии, и снова была проведена гастроскопия.Установлено, что на стенке пищевода образовался свищ.
4.5 Более крупные посторонние предметы с длинными и острыми краями (рисунок 5)
а.Установите внешнюю трубку под эндоскоп: Вставьте гастроскоп из центра внешней трубки так, чтобы нижний край внешней трубки находился рядом с верхним краем изогнутой части гастроскопа.Регулярно вставляйте гастроскоп рядом с инородным телом.Вставьте в биопсийную трубку соответствующие инструменты, такие как петли, щипцы для инородного тела и т. д. Захватив инородный предмет, поместите его во внешнюю трубку, и все устройство выйдет вместе с зеркалом.
б.Самодельный защитный чехол для слизистой оболочки: используйте чехол для большого пальца медицинских резиновых перчаток, чтобы сделать самодельный защитный чехол для передней части эндоскопа.Разрежьте его по скосу основания большого пальца перчатки, придав ему форму трубы.Вырежьте небольшое отверстие на кончике пальца и проденьте передний конец корпуса зеркала через маленькое отверстие.С помощью небольшого резинового кольца зафиксируйте его на расстоянии 1,0 см от переднего конца гастроскопа, вставьте его обратно в верхний конец гастроскопа и направьте вместе с гастроскопом к инородному телу.Захватите инородное тело и извлеките его вместе с гастроскопом.Защитная втулка естественным образом переместится в сторону инородного тела из-за сопротивления.Если направление изменено, он будет обернут вокруг посторонних предметов для защиты.
Рисунок 5: Острые рыбьи кости были удалены эндоскопически с царапинами на слизистой оболочке.
4.6 Металлические посторонние предметы
Помимо обычных щипцов, металлические инородные тела можно удалять путем отсасывания магнитными щипцами для инородных тел.Металлические инородные тела, которые более опасны или трудно удалить, можно лечить эндоскопически под рентгеноскопией.Рекомендуется использовать корзину для удаления камней или сетчатый мешок для удаления камней.
Среди инородных тел в пищеварительном тракте детей чаще встречаются монеты (рис. 6).Хотя большинство монет в пищеводе могут пройти естественным путем, рекомендуется плановое эндоскопическое лечение.Поскольку дети менее склонны к сотрудничеству, эндоскопическое удаление инородных тел у детей лучше всего проводить под общей анестезией.Если монету трудно извлечь, ее можно засунуть в желудок, а затем вынуть.Если симптомов со стороны желудка нет, можно подождать, пока он выведется естественным путем.Если монета сохраняется более 3-4 недель и не изгоняется, ее необходимо лечить эндоскопически.
Рисунок 6. Посторонние предметы в металлической монете.
4.7 Коррозионные посторонние вещества
Коррозионные инородные тела могут легко вызвать повреждение пищеварительного тракта или даже некроз.После постановки диагноза требуется неотложное эндоскопическое лечение.Батарейки являются наиболее распространенным коррозионным инородным телом и часто встречаются у детей до 5 лет (рис. 7).Повреждая пищевод, они могут вызвать стеноз пищевода.Эндоскопическое обследование необходимо провести в течение нескольких недель.Если образовалась стриктура, следует как можно скорее расширить пищевод.
Рисунок 7. Посторонний предмет в аккумуляторе. Красная стрелка указывает местоположение постороннего предмета.
4.8 Магнитные посторонние вещества
Когда в верхних отделах желудочно-кишечного тракта присутствуют множественные магнитные инородные тела или магнитные инородные тела в сочетании с металлом, эти предметы притягиваются друг к другу и сдавливают стенки пищеварительного тракта, что может легко вызвать ишемический некроз, образование свищей, перфорацию, непроходимость, перитонит и другие серьезные травмы желудочно-кишечного тракта., требующие экстренного эндоскопического лечения.Одиночные магнитные посторонние предметы также следует удалять как можно скорее.Помимо обычных щипцов, магнитные инородные тела можно удалять под отсасыванием с помощью магнитных щипцов для инородных тел.
4.9 Инородные тела в желудке
Большинство из них представляют собой зажигалки, железную проволоку, гвозди и т.п., которые заключенные намеренно проглатывают.Большинство инородных тел длинные и крупные, трудно проходят через кардию и легко могут поцарапать слизистую оболочку.Для удаления инородных тел при эндоскопическом исследовании рекомендуется использовать презервативы в сочетании с щипцами из крысиных зубов.Сначала вставьте щипцы с крысиным зубом в передний конец эндоскопа через отверстие для эндоскопической биопсии.Используйте щипцы с крысиными зубами, чтобы зажать резиновое кольцо в нижней части презерватива.Затем втяните щипцы с крысиными зубами по направлению к отверстию для биопсии так, чтобы длина презерватива оказалась за пределами отверстия для биопсии.Максимально сведите его к минимуму, не затрагивая поля зрения, а затем введите в полость желудка вместе с эндоскопом.Обнаружив инородное тело, поместите инородное тело в презерватив.Если его трудно удалить, поместите презерватив в полость желудка и с помощью щипцов с «крысиными зубами» зажмите инородное тело и введите его. Внутри презерватива зажмите презерватив плоскогубцами с «крысиными зубами» и извлеките его вместе с зеркало.
4.10 Камни желудка
Гастролиты делятся на гастролиты растительного происхождения, гастролиты животных, гастролиты, вызванные лекарственными средствами, и смешанные гастролиты.Вегетативные гастролиты являются наиболее распространенными и чаще всего возникают при употреблении в пищу большого количества хурмы, боярышника, зимних фиников, персиков, сельдерея, водорослей и кокосов натощак.Вызывается и т. д. Гастролиты растительного происхождения, такие как хурма, боярышник и мармелад, содержат дубильную кислоту, пектин и камедь.Под действием желудочной кислоты образуется водонерастворимый белок дубильной кислоты, который связывается с пектином, камедью, растительной клетчаткой, кожурой и сердцевиной.Камни желудка.
Желудочные камни оказывают механическое давление на стенку желудка и стимулируют повышенную секрецию желудочной кислоты, что может легко вызвать эрозию слизистой оболочки желудка, язвы и даже перфорацию.Небольшие мягкие желудочные камни можно растворить с помощью бикарбоната натрия и других препаратов, а затем вывести из организма естественным путем.
Для пациентов, которым медикаментозное лечение не удалось, эндоскопическое удаление камней является первым выбором (рис. 8).Для желудочных камней, которые трудно удалить непосредственно при эндоскопии из-за их большого размера, можно использовать щипцы для инородных тел, петли, корзины для удаления камней и т. д. для непосредственного дробления камней и последующего их удаления;для тех, у кого твердая текстура, которую невозможно раздробить, можно рассмотреть возможность эндоскопической резки камней. Лазерная литотрипсия или высокочастотная электрическая литотрипсия. Если желудочный камень находится на расстоянии менее 2 см после разрушения, используйте щипцы с тремя захватами или щипцы для инородного тела. чтобы удалить его как можно больше.Следует соблюдать осторожность, чтобы камни размером более 2 см не попадали в полость кишечника через желудок и не вызывали кишечную непроходимость.
Рисунок 8 Камни в желудке
4.11 Сумка с лекарствами
Разрыв мешочка с лекарством представляет смертельный риск и является противопоказанием для эндоскопического лечения.Пациентам, которые не могут освободиться естественным путем или у которых есть подозрение на разрыв пакета с лекарством, следует активно подвергаться хирургическому вмешательству.
III.Осложнения и лечение
Осложнения инородного тела связаны с характером, формой, временем пребывания и уровнем работы врача.К основным осложнениям относятся повреждение слизистой оболочки пищевода, кровотечение и перфорационная инфекция.
Если инородное тело небольших размеров и при извлечении нет явных повреждений слизистой оболочки, госпитализация после операции не требуется, а после 6-часового голодания можно соблюдать щадящую диету.Для пациентов с травмами слизистой оболочки пищевода., гранулы глутамина, гель фосфата алюминия и другие защитные средства слизистой оболочки можно применять симптоматическое лечение.При необходимости можно назначить голодание и периферийное питание.
Для пациентов с явным повреждением слизистой оболочки и кровотечением.Лечение может проводиться под прямым эндоскопическим зрением, например, путем распыления ледяного физиологического раствора норадреналина или использования эндоскопических титановых зажимов для закрытия раны.
Для пациентов, у которых предоперационная КТ предполагает проникновение инородного тела в стенку пищевода после эндоскопического удаления.Если инородное тело остается менее 24 часов и КТ не обнаруживает образования абсцесса за пределами просвета пищевода, можно провести непосредственно эндоскопическое лечение.После удаления инородного тела через эндоскоп титановый зажим зажимает внутреннюю стенку пищевода в месте перфорации, что позволяет остановить кровотечение и одновременно закрыть внутреннюю стенку пищевода.Желудочный зонд и тощую кишку помещают под прямой обзор эндоскопа, и пациента госпитализируют для продолжения лечения.Лечение включает симптоматическое лечение, такое как голодание, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, антибиотики и питание.В то же время необходимо внимательно следить за жизненно важными показателями, такими как температура тела, а также на третий день после операции необходимо наблюдать возникновение осложнений, таких как подкожная эмфизема шеи или эмфизема средостения.После того, как йодная водная ангиография покажет отсутствие подтекания, можно разрешить прием пищи и питья.
Если инородное тело удерживалось более 24 часов, если возникают такие симптомы инфекции, как лихорадка, озноб и значительное повышение количества лейкоцитов, если КТ показывает образование внепросветного абсцесса в пищеводе или возникли серьезные осложнения Больные должны быть своевременно переведены в хирургическое отделение для лечения.
IV.Меры предосторожности
(1) Чем дольше инородное тело находится в пищеводе, тем сложнее будет операция и тем больше возникнет осложнений.Поэтому экстренное эндоскопическое вмешательство особенно необходимо.
(2) Если инородное тело большого размера, неправильной формы или имеет шипы, особенно если инородное тело находится в середине пищевода и близко к дуге аорты и его трудно удалить эндоскопически, не тяните его с силой. вне.Лучше обратиться за мультидисциплинарной консультацией и подготовкой к операции.
(3) Рациональное использование устройств защиты пищевода может снизить возникновение осложнений.
Нашодноразовые щипцы для захватаиспользуется в сочетании с мягкими эндоскопами, входя в полости тела человека, такие как дыхательные пути, пищевод, желудок, кишечник и т. д. через канал эндоскопа, для захвата тканей, камней и инородных тел, а также для извлечения стентов.
Время публикации: 26 января 2024 г.