I.Подготовка пациента
1. Понять местоположение, характер, размер и перфорацию посторонних предметов.
При необходимости сделайте рентгенографию или КТ шеи, грудной клетки, переднезадней и боковой проекций или живота, чтобы определить местоположение, характер, форму, размер и наличие перфорации инородного тела, но не проводите исследование с глотком бария.
2. Время голодания и водного голодания
Обычно пациенты воздерживаются от приема пищи в течение 6–8 часов, чтобы опорожнить желудок. При экстренной гастроскопии время голодания и воздержания от приема воды можно сократить.
3. Анестезиологическая помощь
Дети, лица с психическими расстройствами, лица, неспособные к сотрудничеству, а также лица с ущемлёнными инородными телами, крупными инородными телами, множественными инородными телами, острыми инородными телами, а также лица, которым требуются сложные или длительные эндоскопические операции, должны быть прооперированы под общим наркозом или эндотрахеальной интубацией под наблюдением анестезиолога. Удалите инородные тела.
II. Подготовка оборудования
1. Выбор эндоскопа
Доступны все виды прямой гастроскопии. Если предполагается, что удаление инородного тела затруднено или оно имеет большие размеры, применяется двухпортовая хирургическая гастроскопия. Эндоскопы с меньшим наружным диаметром могут использоваться для младенцев и детей младшего возраста.
2. Выбор щипцов
В основном зависит от размера и формы инородного тела. Обычно используются следующие инструменты: биопсийные щипцы, петля, трёхбраншевые щипцы, плоские щипцы, щипцы для инородных тел (щипцы типа «крысиный зуб», челюстно-ротовые щипцы), корзинка для удаления камней, сетчатый мешок для удаления камней и т. д.
Выбор инструмента определяется размером, формой, типом инородного тела и т. д. Согласно литературным данным, наиболее широко используются щипцы типа «крысиный зуб». Частота использования щипцов типа «крысиный зуб» составляет 24,0–46,6% от всех используемых инструментов, а петли – 4,0–23,6%. Считается, что петли лучше подходят для длинных стержневых инородных тел, таких как термометры, зубные щетки, бамбуковые палочки для еды, ручки, ложки и т. д. При этом конец, охваченный петлей, не должен превышать 1 см, иначе выход из кардии будет затруднен.
2.1 Стержневидные и сферические инородные тела
Для стержневых инородных предметов с гладкой поверхностью и тонким наружным диаметром, таких как зубочистки, удобнее выбирать трехгубые плоскогубцы, плоскогубцы с зазубринами, плоские плоскогубцы и т. п.; для сферических инородных предметов (таких как сердечники, стеклянные шарики, батарейки-таблетки и т. п.) используйте корзину для удаления камней или сетчатый мешок для удаления камней. Относительно трудно соскользнуть.
2.2 Длинные острые инородные тела, пищевые комки и крупные камни в желудке
При удалении длинных острых инородных тел их длинная ось должна быть параллельна продольной оси просвета, а острый или открытый конец должен быть направлен вниз, а тело должно быть извлечено с одновременным введением воздуха. Для удаления кольцевых инородных тел или инородных тел с отверстиями безопаснее использовать метод протягивания.
Для раздавливания комков пищи и крупных камней в желудке можно использовать щипцы, а затем удалить их с помощью трехзахватных щипцов или петли.
3. Защитное снаряжение
По возможности используйте защитные приспособления для посторонних предметов, которые трудно удалить и которые представляют опасность. В настоящее время широко используются такие защитные приспособления, как прозрачные колпачки, внешние трубки и защитные кожухи.
3.1 Прозрачная крышка
Во время операции по удалению инородного тела на конце эндоскопической линзы следует по возможности использовать прозрачный колпачок, чтобы предотвратить царапание слизистой оболочки инородным телом и расширить пищевод для уменьшения сопротивления при извлечении инородного тела. Это также может помочь зажать и извлечь инородное тело, что способствует его удалению.
В случае полосообразных инородных тел, внедрившихся в слизистую оболочку с обоих концов пищевода, можно использовать прозрачный колпачок, чтобы осторожно надавить на слизистую оболочку пищевода вокруг одного конца инородного тела так, чтобы один конец инородного тела вышел из стенки слизистой оболочки пищевода, что позволит избежать перфорации пищевода, вызванной прямым удалением.
Прозрачный колпачок также может обеспечить достаточно места для работы инструмента, что удобно для обнаружения и удаления инородных тел в узком отделе шейки пищевода.
В то же время прозрачная крышка может использовать всасывание отрицательного давления, чтобы помочь впитать комки пищи и облегчить последующую обработку.
3.2 Внешний корпус
Защищая пищевод и слизистую оболочку пищеводно-желудочного перехода, наружная трубка облегчает эндоскопическое удаление длинных, острых и множественных инородных тел, а также удаление пищевых комков, тем самым снижая частоту осложнений при удалении инородных тел из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Повышает безопасность и эффективность лечения.
Внешние трубки обычно не используются у детей из-за риска повреждения пищевода во время установки.
3.3 Защитный чехол
Наденьте защитный чехол на передний конец эндоскопа, перевернув его вверх дном. После того, как посторонний предмет зажат, переверните защитный чехол и оберните его вокруг него, когда будете извлекать эндоскоп, чтобы избежать попадания посторонних предметов.
Он контактирует со слизистой оболочкой пищеварительного тракта и играет защитную роль.
4. Методы лечения различных видов инородных тел верхних отделов желудочно-кишечного тракта
4.1 Пищевые массы в пищеводе
Отчеты показывают, что большинство небольших пищевых масс в пищеводе можно аккуратно протолкнуть в желудок и оставить для естественного выхода, что просто, удобно и менее вероятно, что вызовет осложнения. Во время процесса продвижения гастроскопии можно ввести соответствующее раздувание в просвет пищевода, но у некоторых пациентов могут быть злокачественные опухоли пищевода или постэзофагеальный анастомозный стеноз (рисунок 1). Если возникает сопротивление и вы сильно надавливаете, слишком сильное давление увеличивает риск перфорации. Рекомендуется использовать корзину для удаления камней или мешок для удаления камней, чтобы непосредственно удалить инородное тело. Если пищевой комок большой, вы можете использовать щипцы для инородных тел, петли и т.п., чтобы размять его перед разделением. Извлеките его.
Рисунок 1. После операции по поводу рака пищевода у пациента развился стеноз пищевода и задержка пищевого комка.
4.2 Короткие и тупые посторонние предметы
Большинство коротких и тупых инородных тел можно удалить с помощью щипцов для инородных тел, петель, корзин для удаления камней, сетчатых мешков для удаления камней и т. д. (Рисунок 2). Если инородное тело из пищевода трудно удалить напрямую, его можно протолкнуть в желудок, чтобы скорректировать его положение, а затем попытаться удалить. Короткие и тупые инородные тела диаметром более 2,5 см в желудке сложнее пройти через привратник, поэтому эндоскопическое вмешательство следует выполнить как можно скорее; если инородные тела меньшего диаметра в желудке или двенадцатиперстной кишке не вызывают желудочно-кишечных повреждений, можно дождаться их естественного опорожнения. Если инородное тело остается в пищеводе более 3-4 недель и по-прежнему не может быть удалено, его необходимо удалить эндоскопически.
Рисунок 2 Пластиковые посторонние предметы и методы их удаления
4.3 Инородные тела
Посторонние предметы длиной ≥6 см (например, термометры, зубные щетки, бамбуковые палочки для еды, ручки, ложки и т. д.) нелегко удалить естественным путем, поэтому их часто собирают с помощью силка или каменной корзины.
Можно использовать петлю, закрыв один конец (не более чем на 1 см от края), и поместить её в прозрачный колпачок для извлечения. Также можно использовать наружную канюлю, чтобы захватить инородное тело и плавно ввести его обратно во внешнюю канюлю, не повреждая слизистую оболочку.
4.4 Острые посторонние предметы
Острые инородные предметы, такие как рыбьи кости, кости птицы, зубные протезы, финиковые косточки, зубочистки, скрепки, бритвенные лезвия и обёртки от жестяных коробок из-под таблеток (рис. 3), требуют особого внимания. Острые инородные предметы, которые могут легко повредить слизистые оболочки и кровеносные сосуды и привести к таким осложнениям, как перфорация, требуют осторожного обращения. Неотложная эндоскопическая помощь.
Рисунок 3. Различные типы острых посторонних предметов
При удалении острых инородных тел из-под концаэндоскоп, легко поцарапать слизистую оболочку пищеварительного тракта. Рекомендуется использовать прозрачный колпачок, который может полностью обнажить просвет и избежать царапин на стенке. Постарайтесь приблизить тупой конец инородного тела к концу эндоскопической линзы так, чтобы один конец инородного тела был помещен Поместите его в прозрачный колпачок, используйте щипцы для инородных тел или петлю, чтобы захватить инородное тело, а затем постарайтесь удерживать продольную ось инородного тела параллельно пищеводу, прежде чем выводить его из эндоскопа. Инородные тела, застрявшие в одной стороне пищевода, можно удалить, поместив прозрачный колпачок на передний конец эндоскопа и медленно введя его во входное отверстие пищевода. Для инородных тел, застрявших в полости пищевода с обоих концов, сначала следует ослабить более мелкий застрявший конец, обычно На проксимальной стороне вытяните другой конец, отрегулируйте направление инородного тела так, чтобы головной конец вошел в прозрачный колпачок, и выньте его. Или после разрезания инородного тела посередине с помощью лазерного ножа, по нашему опыту, сначала ослабляют дугу аорты или сердечную стенку, а затем удаляют его поэтапно.
а.Зубные протезы: при еде, кашле или разговореg) пациенты могут случайно выпасть из зубных протезов и попасть в верхние отделы желудочно-кишечного тракта при глотании. Острые зубные протезы с металлическими зажимами на обоих концах легко врезаются в стенки пищеварительного тракта, что затрудняет их удаление. Пациентам, которым не помогает традиционное эндоскопическое лечение, можно использовать несколько зажимных инструментов для попытки удаления под двухканальной эндоскопией.
б. Финиковые косточки: финиковые косточки, застрявшие в пищеводе, обычно острые с обоих концов, что может привести к таким осложнениям, как повреждение слизистой оболочки.е., кровотечение, местная гнойная инфекция и перфорация в течение короткого периода времени, и требуют экстренного эндоскопического лечения (рис. 4). При отсутствии желудочно-кишечных повреждений большая часть финиковых косточек из желудка или двенадцатиперстной кишки может быть выведена в течение 48 часов. Те, которые не могут быть выведены естественным путём, следует удалить как можно скорее.
Рисунок 4 Сердцевина зизифуса
Через четыре дня в другой больнице у пациента диагностировали инородное тело. КТ выявила инородное тело в пищеводе с перфорацией. Острые стержни зизифуса с обоих концов были удалены под эндоскопическим контролем, и гастроскопия была проведена повторно. Было обнаружено образование свища на стенке пищевода.
4.5 Крупные посторонние предметы с длинными и острыми краями (рисунок 5)
а. Установите внешнюю трубку под эндоскоп: введите гастроскоп, начиная с центра внешней трубки, так, чтобы нижний край внешней трубки находился близко к верхнему краю изогнутой части гастроскопа. Регулярно вводите гастроскоп рядом с инородным телом. Введите через биопсийную трубку соответствующие инструменты, например, петли, щипцы для удаления инородных тел и т. д. После захвата инородного тела поместите его во внешнюю трубку, и весь гастроскоп вместе с зеркалом выйдет наружу.
b. Самодельный защитный чехол для слизистой оболочки: Используйте чехол для большого пальца медицинских резиновых перчаток, чтобы сделать самодельный защитный чехол для передней части эндоскопа. Вырежьте его вдоль скоса основания большого пальца перчатки в форме трубы. Вырежьте небольшое отверстие на кончике пальца и проденьте передний конец корпуса зеркала через небольшое отверстие. Используйте небольшое резиновое кольцо, чтобы зафиксировать его на расстоянии 1,0 см от переднего конца гастроскопа, вставьте его обратно в верхний конец гастроскопа и отправьте его вместе с гастроскопом к инородному телу. Захватите инородное тело, а затем извлеките его вместе с гастроскопом. Защитный чехол естественным образом переместится к инородному телу из-за сопротивления. Если направление изменить, он обернется вокруг инородных объектов для защиты.
Рисунок 5: Острые рыбьи кости были удалены эндоскопически, с царапинами на слизистой оболочке.
4.6 Металлические посторонние предметы
Помимо обычных щипцов, металлические инородные тела можно удалять методом аспирации с помощью магнитных щипцов для удаления инородных тел. Более опасные или трудноудаляемые металлические инородные тела можно удалить эндоскопически под рентгеноскопией. Рекомендуется использовать корзинку для удаления камней или сетчатый мешок для удаления камней.
Монеты чаще встречаются среди инородных тел в пищеварительном тракте детей (рис. 6). Хотя большинство монет в пищеводе могут быть выведены естественным путём, рекомендуется плановое эндоскопическое лечение. Поскольку дети менее контактны, эндоскопическое удаление инородных тел у детей лучше всего проводить под общим наркозом. Если монету трудно удалить, её можно протолкнуть в желудок, а затем извлечь. При отсутствии симптомов со стороны желудка можно дождаться её естественного выведения. Если монета остаётся в пищеводе более 3–4 недель и не выводится, необходимо провести эндоскопическое лечение.
Рисунок 6. Посторонний предмет в металлической монете
4.7 Коррозионные посторонние вещества
Едкие инородные тела могут легко вызвать повреждение пищеварительного тракта или даже некроз. После постановки диагноза требуется экстренное эндоскопическое лечение. Батарейки являются наиболее распространённым едким инородным телом и часто встречаются у детей младше 5 лет (рис. 7). Повреждая пищевод, они могут вызвать стеноз пищевода. Эндоскопическое исследование необходимо провести в течение нескольких недель. При формировании стриктуры пищевод следует как можно скорее расширить.
Рисунок 7. Посторонний предмет в аккумуляторе. Красная стрелка указывает местонахождение постороннего предмета.
4.8 Магнитные посторонние предметы
При наличии в верхних отделах желудочно-кишечного тракта нескольких магнитных инородных тел или магнитных инородных тел в сочетании с металлом они притягиваются друг к другу и сдавливают стенки пищеварительного тракта, что может легко привести к ишемическому некрозу, образованию свищей, перфорации, непроходимости, перитониту и другим серьёзным повреждениям желудочно-кишечного тракта, требующим экстренного эндоскопического лечения. Одиночные магнитные инородные тела также следует удалить как можно скорее. Помимо обычных щипцов, магнитные инородные тела можно удалить с помощью магнитных щипцов для инородных тел под вакуумом.
4.9 Инородные тела в желудке
Большинство из них - зажигалки, железная проволока, гвозди и т. д., которые намеренно проглатываются заключенными. Большинство инородных тел длинные и большие, трудно проходят через кардию и могут легко поцарапать слизистую оболочку. Рекомендуется использовать презервативы в сочетании с щипцами типа «крысиный зуб» для удаления инородных тел при эндоскопическом исследовании. Сначала введите щипцы типа «крысиный зуб» в передний конец эндоскопа через эндоскопическое отверстие для биопсии. Используйте щипцы типа «крысиный зуб», чтобы зажать резиновое кольцо в нижней части презерватива. Затем отведите щипцы типа «крысиный зуб» к отверстию для биопсии так, чтобы длина презерватива была видна снаружи отверстия для биопсии. Минимизируйте его насколько это возможно, не влияя на поле зрения, а затем введите его в полость желудка вместе с эндоскопом. После обнаружения инородного тела поместите инородное тело в презерватив. Если извлечение затруднено, поместите презерватив в полость желудка и с помощью щипцов типа «крысиная зуба» зажмите инородное тело и введите его внутрь. Внутри презерватива зажмите презерватив с помощью щипцов типа «крысиная зуба» и извлеките его вместе с зеркалом.
4.10 Камни в желудке
Гастролиты подразделяются на растительные, животные, лекарственные и смешанные. Наиболее распространены растительные гастролиты, которые чаще всего возникают при употреблении большого количества хурмы, боярышника, зимних фиников, персиков, сельдерея, ламинарии и кокосов натощак. Гастролиты растительного происхождения, такие как хурма, боярышник и зизифус, содержат дубильную кислоту, пектин и камедь. Под действием желудочного сока образуется нерастворимый в воде белок дубильной кислоты, который связывается с пектином, камедью, растительными волокнами, кожурой и сердцевиной. Желудочные камни.
Желудочные камни оказывают механическое давление на стенку желудка и стимулируют повышенную секрецию желудочного сока, что может легко привести к эрозии слизистой оболочки желудка, образованию язв и даже перфорации. Небольшие, мягкие желудочные камни можно растворить с помощью бикарбоната натрия и других препаратов, после чего они выведутся естественным путём.
Для пациентов, которым медикаментозное лечение не дало результата, эндоскопическое удаление камней является первым выбором (рисунок 8). Если желудочные камни трудно удалить непосредственно под эндоскопическим контролем из-за их большого размера, можно использовать щипцы для инородных тел, петли, корзины для удаления камней и т. д. для их непосредственного дробления и последующего удаления. Если камни имеют плотную текстуру, которую невозможно раздробить, можно рассмотреть эндоскопическое разрезание камней. Если после дробления размер желудочного камня составляет менее 2 см, используйте трёхлапчатые щипцы или щипцы для инородных тел, чтобы максимально удалить его. Следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить попадание камней размером более 2 см в полость кишечника через желудок и возникновение кишечной непроходимости.
Рисунок 8. Камни в желудке
4.11 Пакет с наркотиками
Разрыв мешка с лекарством представляет собой смертельный риск и является противопоказанием к эндоскопическому лечению. Пациентам, не способным к естественному опорожнению кишечника или имеющим подозрение на разрыв мешка с лекарством, следует провести хирургическое вмешательство.
III. Осложнения и лечение
Осложнения, связанные с инородным телом, зависят от природы, формы, времени пребывания и уровня оперирования врача. К основным осложнениям относятся повреждение слизистой оболочки пищевода, кровотечение и перфорационная инфекция.
Если инородное тело небольшое и при его извлечении не наблюдается явных повреждений слизистой оболочки, госпитализация после операции не требуется, а после 6-часового голодания можно соблюдать щадящую диету.Для пациентов с повреждениями слизистой оболочки пищеводаСимптоматическое лечение может включать применение гранул глутамина, геля фосфата алюминия и других средств, защищающих слизистую оболочку. При необходимости можно назначить голодание и периферическое питание.
Для пациентов с очевидным повреждением слизистой оболочки и кровотечениемлечение можно проводить под прямым эндоскопическим контролем, например, распыляя ледяной солевой раствор норадреналина или используя эндоскопические титановые клипсы для закрытия раны.
Для пациентов, у которых предоперационная КТ показывает, что инородное тело проникло в стенку пищевода после эндоскопического удаления, если инородное тело остается менее 24 часов и КТ не обнаруживает образования абсцесса за пределами просвета пищевода, эндоскопическое лечение может быть выполнено напрямую. После того, как инородное тело удалено через эндоскоп, внутренняя стенка пищевода в месте перфорации пережимается титановым клипсом, что позволяет остановить кровотечение и одновременно закрыть внутреннюю стенку пищевода. Под непосредственным контролем эндоскопа вводятся желудочный зонд и тонкокишечный зонд для кормления, и пациент госпитализируется для продолжения лечения. Лечение включает симптоматическую терапию, такую как голодание, желудочно-кишечная декомпрессия, антибиотики и питание. В то же время необходимо внимательно наблюдать за жизненно важными показателями, такими как температура тела, и наблюдать за возникновением осложнений, таких как подкожная эмфизема шеи или эмфизема средостения, на третий день после операции. После того, как йодная ангиография покажет отсутствие утечки, можно разрешать есть и пить.
Если инородное тело находится более 24 часов, если появляются симптомы инфекции, такие как лихорадка, озноб и значительное повышение уровня лейкоцитов в крови, если КТ показывает формирование экстралюминального абсцесса в пищеводе или если возникли серьезные осложнения, пациентов следует своевременно переводить в хирургическое отделение для лечения.
IV. Меры предосторожности
(1) Чем дольше инородное тело находится в пищеводе, тем сложнее будет операция и тем больше осложнений возникнет. Поэтому экстренное эндоскопическое вмешательство особенно необходимо.
(2) Если инородное тело большое, неправильной формы или имеет шипы, особенно если оно находится в середине пищевода и близко к дуге аорты, и его трудно удалить эндоскопически, не вытягивайте его с силой. Лучше обратиться за консультацией к врачу-специалисту и подготовиться к операции.
(3) Рациональное использование устройств защиты пищевода может снизить возникновение осложнений.
Нашодноразовые захватывающие щипцыиспользуется совместно с мягкими эндоскопами, вводя их в полости тела человека, такие как дыхательные пути, пищевод, желудок, кишечник и т. д. через канал эндоскопа, для захвата тканей, камней и инородных тел, а также для извлечения стентов.
Время публикации: 26 января 2024 г.