I. Подготовка пациента
1. Понимать местоположение, природу, размер и характер перфорации инородных тел.
Для определения местоположения, характера, формы, размера и наличия перфорации инородного тела необходимо выполнить рентгенографию или компьютерную томографию шеи, грудной клетки, передне-задней и боковой проекций, а также брюшной полости, если это необходимо, но рентгеноконтрастное исследование с барием не следует проводить.
2. Время голодания и водного голодания
Обычно пациентам назначают голодание на 6-8 часов для опорожнения желудка, однако для экстренной гастроскопии продолжительность голодания и отказа от воды может быть скорректирована.
3. Помощь анестезиолога
Детям, лицам с психическими расстройствами, лицам, отказывающимся от сотрудничества, а также лицам с застрявшими инородными телами, крупными инородными телами, множественными инородными телами, острыми инородными телами или при сложных или длительных эндоскопических операциях следует проводить операцию под общим наркозом или эндотрахеальной интубацией с помощью анестезиолога. Удалите инородные тела.
II. Подготовка оборудования
1. Выбор эндоскопа
Доступны все виды гастроскопии с прямым обзором. Если предполагается, что удаление инородного тела затруднено или инородное тело имеет большие размеры, используется двухпортовая хирургическая гастроскопия. Эндоскопы с меньшим внешним диаметром могут использоваться для младенцев и маленьких детей.
2. Выбор щипцов
Выбор инструмента в основном зависит от размера и формы инородного тела. Обычно используются такие инструменты, как биопсийные щипцы, петля, трехчелюстные щипцы, плоские щипцы, щипцы для инородных тел (щипцы типа «крысиный зуб», челюстно-ротовые щипцы), корзинка для удаления камней, сетчатый мешок для удаления камней и т. д.
Выбор инструмента может определяться размером, формой, типом и т. д. инородного тела. Согласно литературным данным, наиболее широко используются щипцы с зубцами крысы. Доля использования таких щипцов составляет 24,0%–46,6% от всех используемых инструментов, а петли — 4,0%–23,6%. Считается, что петли лучше подходят для длинных стержнеобразных инородных тел, таких как термометры, зубные щетки, бамбуковые палочки для еды, ручки, ложки и т. д., при этом конец петли не должен превышать 1 см, иначе будет трудно извлечь инородное тело из кардии.
2.1 Инородные тела стержнеобразной и сферической формы
Для удаления стержнеобразных инородных предметов с гладкой поверхностью и тонким внешним диаметром, таких как зубочистки, удобнее использовать трехкулачковые плоскогубцы, клещевидные плоскогубцы, плоские плоскогубцы и т. д.; для удаления сферических инородных предметов (таких как стержни, стеклянные шарики, батарейки-таблетки и т. д.) используйте корзинку для удаления камней или сетчатый мешок для их удаления, чтобы извлечь их, поскольку они относительно трудно соскальзывают.
2.2 Длинные острые инородные тела, сгустки пищи и огромные камни в желудке
При удалении длинных острых инородных тел их продольная ось должна быть параллельна продольной оси просвета, острый или открытый конец должен быть направлен вниз, а удаление должно производиться с одновременным введением воздуха. Для инородных тел кольцеобразной формы или инородных тел с отверстиями безопаснее использовать метод нитевидного введения для их удаления;
При наличии сгустков пищи и крупных камней в желудке их можно раздробить с помощью щипцов, а затем удалить трехчелюстными щипцами или петлей.
3. Защитное снаряжение
Для удаления трудноудаляемых и опасных инородных предметов по возможности следует использовать защитные средства. В настоящее время к наиболее распространенным защитным средствам относятся прозрачные колпачки, наружные трубки и защитные чехлы.
3.1 Прозрачная крышка
Во время операции по удалению инородного тела следует по возможности использовать прозрачный колпачок на конце эндоскопической линзы, чтобы предотвратить повреждение слизистой оболочки инородным телом и расширить пищевод, уменьшив сопротивление при его удалении. Это также может помочь зафиксировать и извлечь инородное тело, что способствует его удалению.
При наличии полосообразных инородных тел, внедренных в слизистую оболочку обоих концов пищевода, можно использовать прозрачный колпачок, чтобы осторожно протолкнуть слизистую оболочку пищевода вокруг одного конца инородного тела, так чтобы один конец инородного тела вышел из стенки пищевода, избегая перфорации пищевода, вызванной прямым удалением.
Прозрачный колпачок также обеспечивает достаточно места для работы инструмента, что удобно для обнаружения и удаления инородных тел в узком сегменте шейки пищевода.
В то же время, прозрачная крышка может использовать отрицательное давление для удаления комков пищи и облегчения последующей обработки.
3.2 Внешний корпус
Наружная трубка, защищая пищевод и слизистую оболочку пищеводно-желудочного соединения, облегчает эндоскопическое удаление длинных, острых и множественных инородных тел, а также удаление скоплений пищи, тем самым снижая частоту осложнений при удалении инородных тел из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это повышает безопасность и эффективность лечения.
Использование эндотрахеальных трубок у детей нечасто встречается из-за риска повреждения пищевода во время введения.
3.3 Защитный чехол
Наденьте защитный чехол лицевой стороной вниз на передний конец эндоскопа. После фиксации инородного тела переверните защитный чехол и оберните инородное тело при извлечении эндоскопа, чтобы избежать попадания посторонних предметов внутрь.
Оно контактирует со слизистой оболочкой пищеварительного тракта и играет защитную роль.
4. Методы лечения различных типов инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
4.1 Пищевые массы в пищеводе
Согласно отчетам, большинство мелких пищевых комков в пищеводе можно аккуратно протолкнуть в желудок и оставить там для естественного выведения, что просто, удобно и менее вероятно вызовет осложнения. Во время гастроскопического продвижения можно ввести соответствующее количество жидкости в просвет пищевода, но у некоторых пациентов могут быть злокачественные опухоли пищевода или постэзофагеальный стеноз (рис. 1). Если возникает сопротивление и вы надавливаете слишком сильно, чрезмерное давление увеличит риск перфорации. Рекомендуется использовать сетчатую корзинку или сетчатый мешок для удаления камней, чтобы непосредственно удалить инородное тело. Если пищевой комок большой, можно использовать щипцы, петли и т. д., чтобы измельчить его перед разделением.
Рисунок 1. После операции по поводу рака пищевода у пациента наблюдались стеноз пищевода и задержка пищевого комка.
4.2 Короткие и тупые инородные тела
Большинство коротких и тупых инородных тел можно удалить с помощью щипцов для инородных тел, петель, корзин для удаления камней, сетчатых мешков для удаления камней и т. д. (Рисунок 2). Если инородное тело в пищеводе трудно удалить напрямую, его можно протолкнуть в желудок, чтобы скорректировать его положение, а затем попытаться удалить. Короткие, тупые инородные тела диаметром >2,5 см в желудке труднее пройти через привратник, и эндоскопическое вмешательство следует провести как можно скорее; если инородные тела меньшего диаметра в желудке или двенадцатиперстной кишке не вызывают повреждений желудочно-кишечного тракта, можно подождать их естественного выведения. Если они остаются более 3-4 недель и все еще не выводятся, их необходимо удалить эндоскопически.
Рисунок 2. Пластиковые инородные тела и методы их удаления.
4.3 Инородные тела
Инородные предметы длиной ≥6 см (такие как термометры, зубные щетки, бамбуковые палочки для еды, ручки, ложки и т. д.) с трудом удаляются естественным путем, поэтому их часто собирают с помощью петли или корзины с камнями.
Для закрытия одного конца инородного тела (не более чем на 1 см от конца) можно использовать петлю, которую затем можно поместить в прозрачный колпачок для извлечения. Также можно использовать наружную канюлю для захвата инородного тела и его последующего плавного введения в канюлю, чтобы избежать повреждения слизистой оболочки.
4.4 Острые инородные предметы
Острые инородные предметы, такие как рыбьи кости, куриные кости, зубные протезы, косточки фиников, зубочистки, скрепки, лезвия бритвы и обертки от коробок из-под таблеток (рис. 3), требуют достаточного внимания. Острые инородные предметы, которые могут легко повредить слизистые оболочки и кровеносные сосуды и привести к осложнениям, таким как перфорация, следует лечить с осторожностью. Экстренное эндоскопическое лечение.
Рисунок 3. Различные типы острых инородных предметов.
При удалении острых инородных тел из-под концаПри использовании эндоскопа легко поцарапать слизистую оболочку пищеварительного тракта. Рекомендуется использовать прозрачный колпачок, который полностью обнажает просвет и предотвращает царапины на стенках. Постарайтесь поднести тупой конец инородного тела ближе к концу эндоскопической линзы так, чтобы один конец инородного тела поместился в прозрачный колпачок, захватите инородное тело щипцами или петлей, а затем постарайтесь удерживать продольную ось инородного тела параллельно пищеводу, прежде чем извлекать его из эндоскопа. Инородные тела, застрявшие в одном конце пищевода, можно удалить, надев прозрачный колпачок на передний конец эндоскопа и медленно вводя его в пищевод. Для инородных тел, застрявших в пищеводной полости с обоих концов, сначала следует ослабить более мелкий конец, обычно с проксимальной стороны, вытянуть другой конец, отрегулировать направление инородного тела так, чтобы головной конец попал в прозрачный колпачок, и извлечь его. Или, после того как инородное тело разрезано посередине с помощью лазерного ножа, наш опыт показывает, что сначала следует ослабить крепление со стороны дуги аорты или сердца, а затем удалять его поэтапно.
а. Зубные протезы: Во время еды, кашля или разговораНапример, пациенты могут случайно уронить свои зубные протезы, и в результате глотательных движений они могут попасть в верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Острые протезы с металлическими застежками на обоих концах легко впиваются в стенки пищеварительного тракта, что затрудняет их удаление. Для пациентов, у которых традиционное эндоскопическое лечение не дало результатов, можно использовать несколько зажимных инструментов для попытки удаления протеза под контролем двухканальной эндоскопии.
b. Косточки фиников: Косточки фиников, застрявшие в пищеводе, обычно острые с обоих концов, что может привести к таким осложнениям, как повреждение слизистой оболочки.При кровотечении, местной гнойной инфекции и перфорации в короткие сроки требуется экстренное эндоскопическое лечение (Рисунок 4). При отсутствии поражения желудочно-кишечного тракта большинство финиковых камней в желудке или двенадцатиперстной кишке могут быть выведены в течение 48 часов. Те, которые не могут быть выведены естественным путем, следует удалить как можно скорее.
Рисунок 4. Ядро плода зизифуса.
Четыре дня спустя в другой больнице у пациента был обнаружен инородный предмет. Компьютерная томография показала наличие инородного тела в пищеводе с перфорацией. Острые кусочки плодов зизифуса с обоих концов были удалены под эндоскопическим контролем, и гастроскопия была проведена повторно. Было обнаружено, что на стенке пищевода образовался свищ.
4.5 Более крупные инородные предметы с длинными и острыми краями (Рисунок 5)
а. Установка внешней трубки под эндоскоп: Вставьте гастроскоп через центр внешней трубки так, чтобы нижний край внешней трубки находился близко к верхнему краю изогнутой части гастроскопа. Обычно вставляйте гастроскоп вблизи инородного тела. Введите через биопсийную трубку соответствующие инструменты, такие как петли, щипцы для инородных тел и т. д. После захвата инородного тела поместите его во внешнюю трубку, и все устройство выйдет вместе с зеркалом.
б. Самодельный защитный чехол для слизистой оболочки: Используйте накладку на большой палец медицинской резиновой перчатки, чтобы сделать самодельный защитный чехол для передней части эндоскопа. Вырежьте его по скосу основания большого пальца перчатки в форме трубы. Прорежьте небольшое отверстие на кончике пальца и пропустите через него передний конец корпуса эндоскопа. Используйте небольшое резиновое кольцо, чтобы закрепить его на расстоянии 1,0 см от переднего конца эндоскопа, вставьте его обратно в верхний конец эндоскопа и проведите вместе с эндоскопом к инородному телу. Захватите инородное тело, а затем извлеките его вместе с эндоскопом. Защитный чехол естественным образом будет двигаться к инородному телу под действием сопротивления. Если направление движения изменить, он обернется вокруг инородного тела для защиты.
Рисунок 5: Острые рыбьи кости были удалены эндоскопически с помощью царапин на слизистой оболочке.
4.6 Металлические инородные тела
Помимо обычных щипцов, металлические инородные тела можно удалять с помощью магнитных щипцов для инородных тел. Металлические инородные тела, которые представляют большую опасность или трудно поддаются удалению, можно удалять эндоскопически под рентгеноскопическим контролем. Рекомендуется использовать корзинку для удаления камней или сетчатый мешок для удаления камней.
Монеты чаще встречаются среди инородных тел в пищеварительном тракте детей (рис. 6). Хотя большинство монет в пищеводе могут выйти естественным путем, рекомендуется плановое эндоскопическое лечение. Поскольку дети менее склонны к сотрудничеству, эндоскопическое удаление инородных тел у детей лучше всего проводить под общей анестезией. Если монету трудно удалить, ее можно протолкнуть в желудок, а затем извлечь. Если в желудке нет симптомов, можно подождать, пока она выйдет естественным путем. Если монета остается более 3-4 недель и не выходит, необходимо провести эндоскопическое лечение.
Рисунок 6. Металлическая монета, посторонний предмет.
4.7 Коррозионные посторонние вещества
Коррозионные инородные тела могут легко повредить пищеварительный тракт или даже вызвать некроз. После постановки диагноза требуется экстренное эндоскопическое лечение. Батарейки являются наиболее распространенными коррозионными инородными телами и часто встречаются у детей младше 5 лет (рис. 7). Повреждая пищевод, они могут вызвать стеноз пищевода. Эндоскопическое исследование необходимо повторить в течение нескольких недель. При образовании стриктуры пищевод следует как можно скорее расширить.
Рисунок 7. Инородный предмет в батарее, красная стрелка указывает местонахождение инородного предмета.
4.8 Магнитные инородные тела
При наличии нескольких магнитных инородных тел или магнитных инородных тел в сочетании с металлом в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, эти объекты притягиваются друг к другу и сдавливают стенки пищеварительного тракта, что может легко привести к ишемическому некрозу, образованию свищей, перфорации, обструкции, перитониту и другим серьезным повреждениям желудочно-кишечного тракта, требующим экстренного эндоскопического лечения. Отдельные магнитные инородные тела также следует удалять как можно скорее. Помимо обычных щипцов, магнитные инородные тела можно удалять с помощью магнитных щипцов для инородных тел с отсасыванием.
4.9 Инородные тела в желудке
Большинство из них — это зажигалки, железные проволоки, гвозди и т. д., которые заключенные намеренно проглатывают. Большинство инородных тел длинные и крупные, их трудно провести через кардиальную часть желудка, и они легко могут поцарапать слизистую оболочку. Для удаления инородных тел под эндоскопическим контролем рекомендуется использовать презервативы в сочетании с зубчатыми щипцами. Сначала введите зубчатые щипцы в передний конец эндоскопа через отверстие для эндоскопической биопсии. Используйте зубчатые щипцы, чтобы зажать резиновое кольцо в нижней части презерватива. Затем отведите зубчатые щипцы в сторону отверстия для биопсии так, чтобы вся длина презерватива выступала за пределы отверстия. Сведите его как можно меньше, не влияя на поле зрения, а затем введите его в полость желудка вместе с эндоскопом. После обнаружения инородного тела поместите его в презерватив. Если инородное тело трудно удалить, поместите презерватив в желудочную полость и с помощью щипцов с зубцами зажмите его, затем извлеките презерватив с помощью щипцов с зубцами.
4.10 Камни в желудке
Гастролиты делятся на растительные, животные, вызванные лекарственными препаратами и смешанные. Растительные гастролиты встречаются чаще всего и образуются в основном после употребления большого количества хурмы, боярышника, фиников, персиков, сельдерея, морских водорослей и кокосов натощак. Растительные гастролиты, такие как хурма, боярышник и зизифус, содержат дубильную кислоту, пектин и камедь. Под действием желудочной кислоты образуется нерастворимый в воде белок дубильной кислоты, который связывается с пектином, камедью, растительными волокнами, кожурой и сердцевиной. Желудочные камни.
Желудочные камни оказывают механическое давление на стенку желудка и стимулируют повышенную секрецию желудочной кислоты, что легко может привести к эрозии слизистой оболочки желудка, язвам и даже перфорации. Небольшие мягкие желудочные камни можно растворить с помощью бикарбоната натрия и других лекарственных средств, после чего они выводятся из организма естественным путем.
Для пациентов, у которых медикаментозное лечение не дало результатов, эндоскопическое удаление камней является методом выбора (рис. 8). Для камней в желудке, которые трудно удалить непосредственно под эндоскопией из-за их большого размера, можно использовать щипцы для инородных тел, петли, корзинки для удаления камней и т. д. для непосредственного измельчения камней и их последующего удаления; для камней с твердой текстурой, которые невозможно измельчить, можно рассмотреть эндоскопическое рассечение камней, лазерную литотрипсию или высокочастотную электролитотрипсию. Если размер камня в желудке после разрушения составляет менее 2 см, следует использовать трехзубчатые щипцы или щипцы для инородных тел для удаления как можно большего его объема. Следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить попадание камней размером более 2 см в кишечную полость через желудок и возникновение кишечной непроходимости.
Рисунок 8. Камни в желудке.
4.11 Пакет с лекарствами
Разрыв мешочка с лекарственным препаратом представляет смертельную опасность и является противопоказанием к эндоскопическому лечению. Пациентам, неспособным к естественному опорожнению кишечника или у которых подозревается разрыв мешочка с лекарственным препаратом, следует незамедлительно провести хирургическое вмешательство.
III. Осложнения и лечение
Осложнения, связанные с инородным телом, зависят от его природы, формы, времени нахождения в организме и квалификации врача. К основным осложнениям относятся повреждение слизистой оболочки пищевода, кровотечение и перфорация, а также инфекция.
Если инородное тело небольшое и при его извлечении не наблюдается явных повреждений слизистой оболочки, госпитализация после операции не требуется, и можно придерживаться мягкой диеты после 6-часового голодания.Для пациентов с повреждениями слизистой оболочки пищеводаДля симптоматического лечения можно применять гранулы глутамина, гель фосфата алюминия и другие средства, защищающие слизистую оболочку. При необходимости можно назначить голодание и периферическое питание.
Для пациентов с явными повреждениями слизистой оболочки и кровотечением.Лечение может проводиться под непосредственным эндоскопическим контролем, например, путем распыления ледяного физиологического раствора с норадреналином или с помощью эндоскопических титановых клипс для закрытия раны.
Для пациентов, у которых предоперационная КТ указывает на проникновение инородного тела в стенку пищевода после эндоскопического удаления.Если инородное тело остается в пищеводе менее 24 часов, а КТ не выявляет образования абсцесса за пределами просвета пищевода, можно сразу проводить эндоскопическое лечение. После удаления инородного тела через эндоскоп, с помощью титанового зажима пережимается внутренняя стенка пищевода в месте перфорации, что позволяет остановить кровотечение и одновременно закрыть внутреннюю стенку пищевода. Под непосредственным визуальным контролем эндоскопа устанавливаются желудочный зонд и еюнальный зонд для энтерального питания, после чего пациент госпитализируется для дальнейшего лечения. Лечение включает симптоматическое лечение, такое как голодание, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, антибиотики и питание. Одновременно необходимо тщательно контролировать жизненно важные показатели, такие как температура тела, и наблюдать за возможными осложнениями, такими как подкожная эмфизема шеи или эмфизема средостения, на третий день после операции. После того, как йодная ангиография покажет отсутствие утечки, разрешается прием пищи и жидкости.
Если инородное тело находилось в пищеводе более 24 часов, если появились симптомы инфекции, такие как лихорадка, озноб и значительно повышенное количество лейкоцитов, если компьютерная томография показала образование внепросветного абсцесса в пищеводе или если возникли серьезные осложнения, пациента следует своевременно направить на хирургическое лечение.
IV. Меры предосторожности
(1) Чем дольше инородное тело находится в пищеводе, тем сложнее будет операция и тем больше возникнет осложнений. Поэтому экстренное эндоскопическое вмешательство особенно необходимо.
(2) Если инородное тело большое, неправильной формы или имеет шипы, особенно если инородное тело находится в середине пищевода и близко к дуге аорты, и его трудно удалить эндоскопически, не следует прилагать чрезмерных усилий для его извлечения. Лучше обратиться за консультацией к специалисту и подготовиться к операции.
(3) Рациональное использование устройств защиты пищевода может снизить частоту возникновения осложнений.
Нашодноразовые захватывающие щипцыИспользуется совместно с мягкими эндоскопами, проникая в полости человеческого тела, такие как дыхательные пути, пищевод, желудок, кишечник и т. д., через эндоскопический канал для захвата тканей, камней и инородных тел, а также для извлечения стентов.
Дата публикации: 26 января 2024 г.