I.Подготовка пациента
1. Понять местоположение, характер, размер и перфорацию инородных тел.
При необходимости сделайте рентгенографию или КТ шеи, грудной клетки, переднезадней и боковой проекций или живота, чтобы определить местоположение, характер, форму, размер и наличие перфорации инородного тела, но не проводите исследование с глотком бария.
2. Время голодания и водного голодания
Обычно пациенты голодают в течение 6–8 часов, чтобы опорожнить желудок, а время голодания и воздержания от приема воды можно соответствующим образом сократить для экстренной гастроскопии.
3. Анестезиологическая помощь
Дети, лица с психическими расстройствами, лица, не желающие сотрудничать, лица с застрявшими инородными телами, крупными инородными телами, множественными инородными телами, острыми инородными телами или те, чьи эндоскопические операции сложны или требуют много времени, должны оперироваться под общим наркозом или эндотрахеальной интубацией с помощью анестезиолога. Удалить инородные тела.
II. Подготовка оборудования
1. Выбор эндоскопа
Доступны все типы гастроскопии с передним обзором. Если предполагается, что инородное тело трудно удалить или инородное тело имеет большие размеры, применяется двухпортовая хирургическая гастроскопия. Эндоскопы с меньшим внешним диаметром можно использовать для младенцев и маленьких детей.
2. Выбор щипцов
В основном зависит от размера и формы инородного тела. Обычно используемые инструменты включают щипцы для биопсии, петлю, трехчелюстные щипцы, плоские щипцы, щипцы для инородных тел (щипцы типа «крысиный зуб», щипцы типа «челюсть-рот»), корзинку для удаления камней, сетчатый мешок для удаления камней и т. д.
Выбор инструмента может быть определен на основе размера, формы, типа и т. д. инородного тела. Согласно литературным данным, наиболее широко используются щипцы типа «крысиный зуб». Частота использования щипцов типа «крысиный зуб» составляет 24,0%~46,6% от всех используемых инструментов, а петли составляют 4,0%~23,6%. Обычно считается, что петли лучше подходят для длинных стержневых инородных тел. Например, термометров, зубных щеток, бамбуковых палочек для еды, ручек, ложек и т. д., а положение конца, покрытого петлей, не должно превышать 1 см, в противном случае будет трудно выйти из кардии.
2.1 Стержневидные и сферические инородные тела
Для стержневых инородных предметов с гладкой поверхностью и тонким наружным диаметром, таких как зубочистки, удобнее выбирать трехгубые плоскогубцы, плоскогубцы с зазубринами, плоскогубцы и т. д.; для сферических инородных предметов (таких как стержни, стеклянные шарики, таблеточные батарейки и т. д.) используйте корзину для удаления камней или сетчатый мешок для удаления камней. Относительно трудно выскользнуть.
2.2 Длинные острые инородные тела, комки пищи и огромные камни в желудке
Для длинных острых инородных тел длинная ось инородного тела должна быть параллельна продольной оси просвета, при этом острый конец или открытый конец должен быть обращен вниз, и извлекаться при введении воздуха. Для кольцевых инородных тел или инородных тел с отверстиями безопаснее использовать метод протягивания для их удаления;
Для раздавливания комков пищи и крупных камней в желудке можно использовать щипцы, а затем удалить их с помощью трехзахватных щипцов или петли.
3. Защитное снаряжение
Используйте защитные устройства как можно чаще для посторонних предметов, которые трудно удалить и которые представляют опасность. В настоящее время обычно используемые защитные устройства включают прозрачные колпачки, внешние трубки и защитные чехлы.
3.1 Прозрачный колпачок
Во время операции по удалению инородного тела следует использовать прозрачный колпачок на конце эндоскопической линзы, насколько это возможно, чтобы предотвратить царапание слизистой оболочки инородным телом, а также расширить пищевод, чтобы уменьшить сопротивление, возникающее при удалении инородного тела. Это также может помочь зажать и извлечь инородное тело, что полезно для удаления инородного тела. вынуть.
При наличии полосообразных инородных тел, внедренных в слизистую оболочку с обоих концов пищевода, можно использовать прозрачный колпачок, чтобы осторожно надавить на слизистую оболочку пищевода вокруг одного конца инородного тела так, чтобы один конец инородного тела вышел из стенки слизистой оболочки пищевода, что позволит избежать перфорации пищевода, вызванной прямым удалением.
Прозрачный колпачок также может обеспечить достаточно места для работы инструмента, что удобно для обнаружения и удаления инородных тел в узком отделе шейки пищевода.
В то же время прозрачная крышка может использовать всасывание отрицательного давления, чтобы помочь впитать комки пищи и облегчить последующую обработку.
3.2 Внешний корпус
Защищая пищевод и слизистую оболочку пищеводно-желудочного перехода, наружная трубка облегчает эндоскопическое удаление длинных, острых и множественных инородных тел, а также удаление пищевых комков, тем самым снижая частоту осложнений при удалении инородных тел из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Повышает безопасность и эффективность лечения.
Внешние трубки обычно не используются у детей из-за риска повреждения пищевода во время введения.
3.3 Защитный кожух
Поместите защитный чехол вверх дном на передний конец эндоскопа. После зажима постороннего предмета переверните защитный чехол и оберните посторонний предмет при извлечении эндоскопа, чтобы избежать попадания посторонних предметов.
Он контактирует со слизистой оболочкой пищеварительного тракта и играет защитную роль.
4. Методы лечения различных видов инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта
4.1 Пищевые массы в пищеводе
Отчеты показывают, что большинство небольших пищевых масс в пищеводе можно аккуратно протолкнуть в желудок и оставить для естественного выхода, что просто, удобно и менее вероятно, что вызовет осложнения. Во время процесса продвижения гастроскопии можно ввести соответствующее раздувание в просвет пищевода, но у некоторых пациентов могут быть злокачественные опухоли пищевода или постпищеводный анастомозный стеноз (рисунок 1). Если есть сопротивление и вы сильно надавливаете, приложение слишком большого давления увеличит риск перфорации. Рекомендуется использовать корзину для удаления камней или мешок для удаления камней, чтобы напрямую удалить инородное тело. Если пищевой комок большой, вы можете использовать щипцы для инородных тел, петли и т. д., чтобы размять его перед разделением. Выньте его.
Рисунок 1. После операции по поводу рака пищевода у пациента наблюдался стеноз пищевода и задержка пищевого комка.
4.2 Короткие и тупые посторонние предметы
Большинство коротких и тупых инородных тел можно удалить с помощью щипцов для инородных тел, ловушек, корзин для удаления камней, сетчатых мешков для удаления камней и т. д. (рисунок 2). Если инородное тело в пищеводе трудно удалить напрямую, его можно протолкнуть в желудок, чтобы отрегулировать его положение, а затем попытаться удалить. Короткие, тупые инородные тела диаметром >2,5 см в желудке труднее проходят через привратник, и эндоскопическое вмешательство должно быть выполнено как можно скорее; если инородные тела с меньшим диаметром в желудке или двенадцатиперстной кишке не показывают желудочно-кишечных повреждений, они могут подождать своего естественного выхода. Если оно остается более 3-4 недель и все еще не может быть выведено, его необходимо удалить эндоскопически.
Рисунок 2 Пластиковые посторонние предметы и методы их удаления
4.3 Инородные тела
Посторонние предметы длиной ≥6 см (например, термометры, зубные щетки, бамбуковые палочки для еды, ручки, ложки и т. д.) нелегко удалить естественным путем, поэтому их часто собирают с помощью петли или каменной корзины.
Можно использовать петлю, чтобы закрыть один конец (не более чем на 1 см от конца), и поместить ее в прозрачный колпачок, чтобы вынуть его. Устройство с внешней канюлей также можно использовать для захвата инородного тела, а затем плавно отвести его во внешнюю канюлю, чтобы не повредить слизистую оболочку.
4.4 Острые посторонние предметы
Острые инородные предметы, такие как кости рыбы, кости птицы, зубные протезы, финиковые косточки, зубочистки, скрепки, бритвенные лезвия и обертки от жестяных коробок с таблетками (рисунок 3), должны быть достаточно тщательно обработаны. Острые инородные предметы, которые могут легко повредить слизистые оболочки и кровеносные сосуды и привести к осложнениям, таким как перфорация, следует обрабатывать осторожно. Неотложное эндоскопическое лечение.
Рисунок 3. Различные типы острых посторонних предметов.
При удалении острых инородных тел из-под концаскоп, легко поцарапать слизистую оболочку пищеварительного тракта. Рекомендуется использовать прозрачный колпачок, который может полностью обнажить просвет и не поцарапать стенку. Постарайтесь поднести тупой конец инородного тела близко к концу эндоскопической линзы так, чтобы один конец инородного тела был помещен в прозрачный колпачок, используйте щипцы для инородных тел или петлю, чтобы захватить инородное тело, а затем постарайтесь удерживать продольную ось инородного тела параллельно пищеводу, прежде чем вынимать его из эндоскопа. Инородные тела, застрявшие в одной стороне пищевода, можно удалить, надев прозрачный колпачок на передний конец эндоскопа и медленно введя его во входное отверстие пищевода. Для инородных тел, застрявших в полости пищевода с обоих концов, сначала следует ослабить более мелкий застрявший конец, обычно на проксимальной стороне, вытащите другой конец, отрегулируйте направление инородного тела так, чтобы головной конец был включен в прозрачный колпачок, и выньте его. Или после использования лазерного ножа для разрезания инородного тела посередине, наш опыт заключается в том, чтобы сначала ослабить дугу аорты или сердечную стенку, а затем поэтапно удалить его.
а. Зубные протезы: при еде, кашле или разговореg, пациенты могут случайно выпасть из своих зубных протезов, а затем попасть в верхний желудочно-кишечный тракт при глотательных движениях. Острые зубные протезы с металлическими зажимами на обоих концах легко врезаются в стенки пищеварительного тракта, что затрудняет их удаление. Для пациентов, которым не помогает обычное эндоскопическое лечение, можно использовать несколько зажимных инструментов для попытки удаления с помощью двухканальной эндоскопии.
б. Финиковые косточки: финиковые косточки, застрявшие в пищеводе, обычно острые с обоих концов, что может привести к осложнениям, таким как повреждение слизистой оболочки.e, кровотечение, местная гнойная инфекция и перфорация в течение короткого периода времени, и должны лечиться экстренным эндоскопическим лечением (рисунок 4). Если нет желудочно-кишечного повреждения, большинство финиковых косточек в желудке или двенадцатиперстной кишке могут быть выведены в течение 48 часов. Те, которые не могут быть выведены естественным путем, должны быть удалены как можно скорее.
Рисунок 4 Сердцевина зизифуса
Четыре дня спустя у пациента диагностировали инородное тело в другой больнице. КТ показало инородное тело в пищеводе с перфорацией. Острые стержни зизифуса с обоих концов были удалены при эндоскопии, и гастроскопия была проведена повторно. Было обнаружено, что на стенке пищевода образовался свищ.
4.5 Более крупные инородные предметы с длинными краями и острыми кромками (рисунок 5)
a. Установите внешнюю трубку под эндоскопом: вставьте гастроскоп из центра внешней трубки так, чтобы нижний край внешней трубки находился близко к верхнему краю изогнутой части гастроскопа. Обычно вставляйте гастроскоп рядом с инородным телом. Вставьте соответствующие инструменты через биопсийную трубку, такие как петли, щипцы для инородных тел и т. д. После захвата инородного тела поместите его во внешнюю трубку, и все устройство выйдет вместе с зеркалом.
б. Самодельный защитный чехол для слизистой оболочки: используйте чехол для большого пальца медицинских резиновых перчаток, чтобы сделать самодельный защитный чехол для передней части эндоскопа. Вырежьте его вдоль скоса основания большого пальца перчатки в форме трубы. Вырежьте небольшое отверстие на кончике пальца и пропустите передний конец корпуса зеркала через небольшое отверстие. Используйте небольшое резиновое кольцо, чтобы зафиксировать его на расстоянии 1,0 см от переднего конца гастроскопа, вставьте его обратно в верхний конец гастроскопа и отправьте его вместе с гастроскопом к инородному телу. Захватите инородное тело, а затем извлеките его вместе с гастроскопом. Защитный рукав естественным образом переместится к инородному телу из-за сопротивления. Если направление изменить на противоположное, он будет обернут вокруг инородных предметов для защиты.
Рисунок 5: Острые рыбьи кости были удалены эндоскопически, с царапинами на слизистой оболочке.
4.6 Металлические посторонние предметы
В дополнение к обычным щипцам металлические инородные тела можно удалить путем отсасывания с помощью магнитных щипцов для инородных тел. Металлические инородные тела, которые более опасны или трудно удаляются, можно удалить эндоскопически под рентгеноскопией. Рекомендуется использовать корзину для удаления камней или сетчатый мешок для удаления камней.
Монеты чаще встречаются среди инородных тел в пищеварительном тракте детей (рисунок 6). Хотя большинство монет в пищеводе могут пройти естественным путем, рекомендуется плановое эндоскопическое лечение. Поскольку дети менее склонны к сотрудничеству, эндоскопическое удаление инородных тел у детей лучше всего проводить под общим наркозом. Если монету трудно удалить, ее можно протолкнуть в желудок, а затем вынуть. Если в желудке нет никаких симптомов, можно подождать, пока она не выйдет естественным путем. Если монета остается более 3-4 недель и не выводится, ее необходимо лечить эндоскопически.
Рисунок 6. Посторонний предмет в металлической монете
4.7 Коррозионные посторонние вещества
Едкие инородные тела могут легко повредить пищеварительный тракт или даже вызвать некроз. После постановки диагноза требуется экстренное эндоскопическое лечение. Батарейки являются наиболее распространенным едким инородным телом и часто встречаются у детей младше 5 лет (рисунок 7). После повреждения пищевода они могут вызвать стеноз пищевода. Эндоскопию необходимо повторить в течение нескольких недель. Если образовалась стриктура, пищевод следует расширить как можно скорее.
Рисунок 7 Посторонний предмет в аккумуляторе, красная стрелка указывает местонахождение постороннего предмета
4.8 Магнитные посторонние предметы
При наличии в верхнем желудочно-кишечном тракте нескольких магнитных инородных тел или магнитных инородных тел в сочетании с металлом эти объекты притягиваются друг к другу и сдавливают стенки пищеварительного тракта, что может легко вызвать ишемический некроз, образование свищей, перфорацию, непроходимость, перитонит и другие серьезные желудочно-кишечные травмы, требующие экстренного эндоскопического лечения. Одиночные магнитные инородные тела также следует удалить как можно скорее. Помимо обычных щипцов, магнитные инородные тела можно удалить под отсосом с помощью магнитных щипцов для инородных тел.
4.9 Инородные тела в желудке
Большинство из них — зажигалки, железная проволока, гвозди и т. д., которые намеренно проглатываются заключенными. Большинство инородных тел длинные и большие, их трудно пройти через кардию, и они могут легко поцарапать слизистую оболочку. Рекомендуется использовать презервативы в сочетании с щипцами типа «крысиный зуб» для удаления инородных тел при эндоскопическом исследовании. Сначала вставьте щипцы типа «крысиный зуб» в передний конец эндоскопа через эндоскопическое отверстие для биопсии. Используйте щипцы типа «крысиный зуб», чтобы зажать резиновое кольцо в нижней части презерватива. Затем отведите щипцы типа «крысиный зуб» в сторону отверстия для биопсии так, чтобы длина презерватива была видна снаружи отверстия для биопсии. Минимизируйте ее насколько это возможно, не влияя на поле зрения, а затем введите ее в желудочную полость вместе с эндоскопом. После обнаружения инородного тела поместите инородное тело в презерватив. Если его трудно извлечь, поместите презерватив в полость желудка, а затем с помощью щипцов с плоскими зубцами зажмите инородное тело и введите его внутрь. Внутри презерватива с помощью щипцов с плоскими зубцами зажмите презерватив и извлеките его вместе с зеркалом.
4.10 Камни в желудке
Гастролиты делятся на растительные гастролиты, животные гастролиты, вызванные лекарствами гастролиты и смешанные гастролиты. Растительные гастролиты являются наиболее распространенными, в основном вызваны употреблением большого количества хурмы, боярышника, зимних фиников, персиков, сельдерея, ламинарии и кокосов натощак. Вызваны и т. д. Растительные гастролиты, такие как хурма, боярышник и ююба, содержат дубильную кислоту, пектин и камедь. Под действием желудочной кислоты образуется нерастворимый в воде белок дубильной кислоты, который связывается с пектином, камедью, растительными волокнами, кожурой и сердцевиной. Камни в желудке.
Желудочные камни оказывают механическое давление на стенку желудка и стимулируют повышенную секрецию желудочной кислоты, что может легко вызвать эрозию слизистой оболочки желудка, язвы и даже перфорацию. Небольшие, мягкие желудочные камни можно растворить с помощью бикарбоната натрия и других лекарств, а затем вывести их естественным путем.
Для пациентов, которым не помогает медикаментозное лечение, эндоскопическое удаление камней является первым выбором (рисунок 8). Для желудочных камней, которые трудно удалить непосредственно под эндоскопией из-за их большого размера, можно использовать щипцы для инородных тел, петли, корзины для удаления камней и т. д., чтобы непосредственно раздробить камни и затем удалить их; для тех, у кого твердая текстура, которую невозможно раздробить, можно рассмотреть эндоскопическое разрезание камней. Лазерная литотрипсия или высокочастотная электрическая литотрипсия, если желудочный камень составляет менее 2 см после разрушения, используйте трехлапчатые щипцы или щипцы для инородных тел, чтобы удалить его как можно больше. Следует проявлять осторожность, чтобы не допустить попадания камней размером более 2 см в кишечную полость через желудок и возникновения кишечной непроходимости.
Рисунок 8 Камни в желудке
4.11 Пакет с наркотиками
Разрыв мешка с наркотиками представляет смертельный риск и является противопоказанием для эндоскопического лечения. Пациенты, которые не могут выписаться естественным путем или у которых есть подозрение на разрыв мешка с наркотиками, должны активно пройти операцию.
III.Осложнения и лечение
Осложнения инородного тела связаны с природой, формой, временем пребывания и уровнем работы врача. Основные осложнения включают повреждение слизистой оболочки пищевода, кровотечение и перфорационную инфекцию.
Если инородное тело небольшое и при его извлечении не наблюдается явных повреждений слизистой оболочки, госпитализация после операции не требуется, и можно соблюдать щадящую диету после 6-часового голодания.Для пациентов с повреждениями слизистой оболочки пищевода, гранулы глутамина, гель фосфата алюминия и другие защитные средства для слизистой оболочки могут быть назначены в качестве симптоматического лечения. При необходимости можно назначить голодание и периферическое питание.
Для пациентов с явным повреждением слизистой оболочки и кровотечениемлечение можно проводить под прямым эндоскопическим контролем, например, распыляя ледяной солевой раствор норадреналина или используя эндоскопические титановые клипсы для закрытия раны.
Для пациентов, у которых предоперационная КТ показывает, что инородное тело проникло в стенку пищевода после эндоскопического удаления, если инородное тело остается менее 24 часов и КТ не обнаруживает абсцесса за пределами просвета пищевода, эндоскопическое лечение может быть выполнено напрямую. После того, как инородное тело удалено через эндоскоп, используется титановый зажим для зажима внутренней стенки пищевода в месте перфорации, что может остановить кровотечение и одновременно закрыть внутреннюю стенку пищевода. Желудочный зонд и зонд для питания тонкой кишки помещаются под непосредственным контролем эндоскопа, и пациент госпитализируется для продолжения лечения. Лечение включает симптоматическое лечение, такое как голодание, желудочно-кишечная декомпрессия, антибиотики и питание. В то же время необходимо внимательно следить за жизненно важными показателями, такими как температура тела, и на третий день после операции необходимо наблюдать за возникновением осложнений, таких как подкожная эмфизема шеи или эмфизема средостения. После того, как йодная водная ангиография покажет, что утечки нет, можно есть и пить.
Если инородное тело находится более 24 часов, если наблюдаются такие симптомы инфекции, как лихорадка, озноб и значительное повышение уровня лейкоцитов в крови, если КТ показывает образование внепросветного абсцесса в пищеводе или если возникли серьезные осложнения, пациентов следует своевременно переводить в хирургическое отделение для лечения.
IV.Меры предосторожности
(1) Чем дольше инородное тело находится в пищеводе, тем сложнее будет операция и тем больше осложнений возникнет. Поэтому экстренное эндоскопическое вмешательство особенно необходимо.
(2) Если инородное тело большое, неправильной формы или имеет шипы, особенно если инородное тело находится в середине пищевода и близко к дуге аорты, и его трудно удалить эндоскопически, не вытаскивайте его с силой. Лучше обратиться за междисциплинарной консультацией и подготовкой к операции.
(3) Рациональное использование устройств защиты пищевода может снизить возникновение осложнений.
Нашодноразовые захватывающие щипцыиспользуется совместно с мягкими эндоскопами, вводя их в полости тела человека, такие как дыхательные пути, пищевод, желудок, кишечник и т. д. через канал эндоскопа, для захвата тканей, камней и инородных тел, а также для извлечения стентов.
Время публикации: 26 января 2024 г.